Запись на бесплатную консультацию уролога
VirtueMart
Your Cart is currently empty.
uroclinic.org.ua : Главная » Рак предстательной железы

Рак предстательной железы

E-mail Печать PDF

По гистологическому строению различают эпителиальные и не эпителиальные опухоли.

Злокачественные эпителиальные опухоли - самая многочисленная группа новообразований простаты.

Рак предстательной железы составляет 12% злокачественных опухолей у мужчин. Заболевание наблюдается преимущественно после 50 лет.

По гистологическому строению выделяют следующие типы рака предстательной железы. В них входят аденокарцинома, переходноклеточный, фиброзный, солидный и плоскоклеточный рак. Самой частой (больше 90% случаев) гистологической формой рака предстательной железы является аденокарцинома, реже встречаются фиброзная, солидная и плоскоклеточная форма рака.

Рак предстательной железы возникает в разных отделах органа, однако около 70% развивается из периферической зоны, 20% - с переходной, а из центральной зоны - 10% .

Различают четыре стадии рака предстательной железы, которые часто используют практические врачи:

І- Одиночные опухолевые узлы в предстательной железе без прорастания капсулы и без определенных метастазов;

ІІ- Опухоль захватывает значительную часть предстательной железы, но не распространяются на окружающие ткани, являются одиночные метастазы в лимфатических узлах;

Ш - Опухоль находится в предстательной железе, прорастает ее капсулу, в регионарных лимфатических узлах определяются метастазы;

IV - Опухоль прорастает в окружающие ткани и органы, дает многочисленные метастазы;

Этиология и патогенез. Причины развития рака до конца не выяснены, но данные экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о том, что патология обусловлена ​​нарушениями эндокринной регуляции баланса половых гормонов, вызванными изменениями в гипоталамо-гипофизарной системе (при нарушении гормон образования в надпочечниках и половых железах). Доказательством гормональной зависимости рака предстательной железы является обратное развитие новообразований при кастрации и эстроген терапии. Поэтому изучение экскреции половых гормонов дает определенную информацию для диагностики и прогнозирования последствий заболевания.

Клиника. Рак предстательной железы в начальных стадиях имеет бессимптомное течение. Нередко опухоль обнаруживают при ректальном пальцевом исследовании, а также во время гистологического изучения операционного материала. Частота рака предстательной железы у больных, которые были оперированы по поводу доброкачественной гиперплазии, достигает 3%.

Чаще всего заболевание проявляется дизурическими расстройствами. При опухоли, которая растет медленно, в результате сжатия задней части мочеиспускательного канала мочеиспускание учащается ночью. Затем при прогрессировании процесса оно становится затрудненным, моча вытекает дряблой струей. В мочевом пузыре есть остаточная моча. Мочеиспускание может сопровождаться болью. Иногда больные отмечают боли в промежности, крестце, в пояснице или головке полового члена. Может наблюдаться чувство давления на промежность.

Макрогематурия отмечается примерно у 10% больных. Иногда она обусловлена прорастанием опухолью стенки мочевого пузыря, значительно чаще венозным сдавливанием опухолью вен стенки мочевого пузыря в области его шейки.

В случае роста новообразования в сторону прямой кишки просвет кишки сужается. Нарушается акт дефекации. Больные жалуются на запор и ложные позывы на дефекацию. Рак прорастает в стенку прямой кишки очень редко.

Метастазы рака предстательной железы в костях появляются очень рано, и сопровождаются интенсивной болью, которая нередко является первым и единственным признаком поражения. Но иногда метастазы в кости не вызывают боль. Чаще метастазы опухоли появляется в кости таза, ягодицы, поясничную область, шейку бедра. Местные (регионарные) метастазы могут проявляться отеком нижних конечностей, мошонки, полового члена. Метастазы в поверхностные лимфатические узлы наблюдаются очень редко.

При распространении опухоли вдоль семенных пузырьков сжимаются внутрипузырные отделы мочеточников, развивается уретерогидронефроз, прогрессирует недостаточность почек, присоединяется пиелонефрит.

Диагностика. В ранней стадии заболевания большое значение имеет пальцевое исследование предстательной железы через прямую кишку. При этом пальпируются отдельные или многочисленные узлы в одной из долей. Причем сама железа может быть и не увеличенной. Иногда пальпируются тяжи инфильтрата от предстательной железы в семенные пузырьки (положительный симптом "бычьих рогов"). Позже опухолевый конгломерат может занимать большую железы, переходит на окружающие ткани и кости таза. Опухоль имеет плотную, хрящеподобную или костоподобную консистенцию. Однако следует помнить, что другие заболевания тоже могут проявляться подобными симптомами.

Анализы мочи и крови не являются патогномичными признаками для этого заболевания. У большинства больных увеличена СОЭ. Выраженная анемизация наблюдается при распространенном процессе с метастазированием. У 20% больных - лейкоцитоз. По мере прогрессирования процесса отмечаются лейкоцитурия, изогипостенурия, снижаются функции почек и печени. Характерным является повышение содержания в сыворотке крови фермента кислой фосфатазы, особенно при метастазах в кости, но в ранней стадии заболевания этот симптом не наблюдается.

В 1979 г. был выявленн более эффективный онкомаркер, который назвали простат специфическим антигеном (ПСА), потому что он выделяется как раковыми так и нормальными клетками эпителия простаты. ПСА - это сериновая протеаза семейства калликреина. Определяют его в сыворотке крови и экстракте из тканей. Определение содержания ПСА имеет большее значение, чем установка других антигенов и маркеров, в том числе и простатической кислой фосфатазы. Он зарекомендовал себя как эффективный иммуногистологический маркер, который точно идентифицирует возникновение метастазов из предстательной железы, а также надежно определяет первичную опухоль в тяжелых диагностических случаях. Уровень ПСА в крови пропорционально увеличивается относительно к стадии рака предстательной железы, его гистологической градации и длительности заболевания. Повышение уровня ПСА в сыворотке крови у больных опережает клиническое проявление прогрессирования злокачественного процесса и более чем в 95% случаев позволяет предсказать течение болезни.

Главным условием для получения достоверных данных является правильное ведение больного: за две недели до исследования необходимо отказаться от пальцевого ректального исследования, цистоскопии и биопсии предстательной железы, так как эти процедуры могут фиктивно повышать уровень ПСА в сыворотке крови. В норме уровень ПСА должен составлять 2.5-4,4 нг/мл. Этот маркер используется и в мониторинге больных, получивших лечение по поводу рака простаты.

Больным с повышенным уровнем ПСА и / или пальпируемых образованием в предстательной железе выполняют ультразвуковые исследования. На ультразвуковых сканограммах рак простаты определяется как гипоэхогенный участок, который, чаще, распологается в ее периферической зоне. Даже в ранних стадиях заболевания отмечается асимметрия железы и деформация ее контура. По мере увеличения опухоли отмечается увеличение железы за счет передне-заднего размера. В ее паренхиме определяются участки сниженной эхогенности однородной структуры. При прорастании опухоли в смежные ткани нарушается целостность капсулы. Для диагностики простаты вычисляют плотность простатического специфического антигена в сыроватке крови и объем простаты (по результатам ультразвукового исследования). Показатель, значение которого превышает 0,15, характерен для рака предстательной железы.

Значение компьютерной томографии и магнитно-резонансного исследования для диагностики рака простаты и его стадии небольшое.

Экскреторная урография позволяет оценить функцию почек и уродинамику верхних мочевых путей.

Рак предстательной железы следует дифференцировать с хроническим простатитом, доброкачественной гиперплазией предстательной железы, туберкулезом, склеротическим процессом в железе, камнями предстательной железы, раком шейки мочевого пузыря.

Достоверным методом диагностики рака предстательной железы является пункционная биопсия подозреваемых участков под ультразвуковым контролем. Если таких участков нет, выполняют трансректальную мультифокальную биопсию простаты.

При хроническом простатите и раке данные пальцевого ректального исследования могут быть сходными. О хроническом простатите свидетельствуют данные анамнеза: перенесенный острый простатит, чередование периодов обострения и затихания, появление при пальпации боли в области предстательной железы, выявление участков размягчения. У больных раком, при пальцевом ректальном исследовании, рано обнаруживают ограничение подвижности железы, опухолевую инфильтрацию в участках, находящихся ближе к периферии органа. В случае сомнения диагноз устанавливают на основании данных пункционной биопсии органа.

При раке предстательной железы реже, чем при ее гиперплазии, наблюдается острая задержка мочи, чаще отмечается боль в промежности, крестце, прямой кишки, пояснице, бедрах.

Камни предстательной железы обычно сопровождаются болью в промежности и прямой кишки, расстройством мочеиспускания. Пальпация железы вызывает боль, определяется симптом крепитации (вследствие трения камней). На обзорной урограмме в области предстательной железы обнаруживаются тени конкрементов. Однако надо помнить, что у одного больного могут быть камни и рак предстательной железы одновременно.

При туберкулезе ПВО время пальпации простаты можно обнаружить участки уплотнения на фоне неизмененной ткани. Как правило, туберкулез предстательной железы наблюдается у больных туберкулезом мочевых органов. У таких пациентов выявляют характерные изменения: каверны в почках, терминальный уретрит, малый мочевой пузырь, сыпь на слизистой оболочке мочевого пузыря, вовлеченность отверстий мочеточников. В случае сомнения прибегают к биопсии простаты.

Симптомы рака шейки мочевого пузыря и предстательной железы во многом сходны. Цистоскопическая и рентгенологическая картина одинаковы. Для уточнения диагноза необходимо выполнить цитологическое исследование осадка мочи, трансуретральную биопсию опухоли мочевого пузыря и предстательной железы.

При склерозе предстательная железа плотная. На уретероцистограмме предпузырная часть мочеиспускательного канала сужена, на микционной цистограмме - шейка мочевого пузыря не раскрывается.

Лечение. Для лечения больных раком предстательной железы используют оперативные методы (радикальные и паллиативные), гормональную, химио-, лучевую и иммунотерапию.

Выбор метода зависит от стадии опухолевого процесса, гистологической формы новообразования и гормонального фона в организме больного.

Радикальная простатэктомия включает удаление всей предстательной железы с капсулой, семенных пузырьков, предстательной части мочеиспускательного канала, шейки мочевого пузыря, окружающими тканями и тазовыми лимфатическими узлами. Выполняют эту операцию на ранних стадиях заболевания, когда нет прорастания опухоли в клетчатку и соседние органы.

Выживаемость больных определяется не столько возрастом, размерами и степенью злокачественности опухоли, сколько степенью поражения лимфатических узлов. Частота радикального оперативного лечения составляет 3-5%, что связано со сложностью выявленных начальных стадий заболевания, тяжестью оперативного вмешательства, пожилым возрастом большинства больных, имеющих сопутствующие заболевания. Показатель 5-летней выживаемости после простатэктомии при 1 стадии составляет 70-80%, при II - 5-7%.

Трансуретральная резекция предстательной железы может быть успешно выполнена как радикальная операция или как операция отчаяния для восстановления мочеиспускания при невозможности выполнить радикальное вмешательство. Идеальным вариантом выполнения радикальной (субтотальной) ТУР, является при опухолях небольших размеров, локализирующихся в одной или двух частях железы при отсутствии метастазов. При этом удаляются все ткани предстательной железы вместе с капсулой.

Паллиативные операции (епицистостомия, нефростомия, уретерокутанеостомия, криодеструкция и трансуретральная электрорезекция предстательной железы) при раке предстательной железы выполняют главным образом для установления оттока мочи. Для исключения гормонального воздействия яичек на рост опухоли больным выполняют орхиэктомию или субкапсулярную энуклеацию (удаление паренхимы) с сохранением оболочек яичек.

Гормональная терапия. Поскольку у большинства больных раком предстательной железы наблюдаются распространенные формы процесса, им нередко назначают гормональную терапию, которая является методом выбора. Тестостерон стимулирует рост как малигнизированных, так и гиперпластических клеток. Гормональная терапия снижает уровень циркулирующего тестостерона, который может действовать на простату и нарушает метаболизм тестостерона эпителиальными клетками простаты, что приводит к атрофии и гибели клеток простаты, что приводит к уменьшению опухоли и препятствует ее росту. Таким образом, суть лечебных мероприятий состоит в максимальном снижении продукции эндогенного тестостерона - так называемая "максимальная андрогенная блокада".

Перед началом консервативного лечения выполняют кастрацию. Последнюю, из психологических соображений, можно заменить на энуклеацию яичек - вылущивание их паренхимы с оставлением оболочек. Через 6-8 суток после кастрации назначают лечение большими дозами эстрогенов. Терапию выполняют до тех пор, пока не исчезают дизурические проявления и не уменьшается опухоль. После курса лечения большими дозами эстрогенов назначают поддерживающую терапию (малые дозы). Задача поддерживающей терапии - обеспечить необходимый уровень эстрогенной насыщенности организма в течение длительного времени.

Орхиэктомия показана при выявлении резистентности опухоли к эстрогенам, а также при невозможности проведения гормональной терапии через непереносимость эстрогенов.

Результаты терапии примерно одинаковы во всех странах: показатель 5-летней выживаемости при эстрогенотерапии рака предстательной железы I и II стадии составляет от 45 до 72%, III стадии - 19-44%, IV - 0-22%.

Лучевая терапия достаточно широко применяется при раке предстательной железы. Она имеет ряд преимуществ перед другими методами, в частности гормон- и химиотерапией, в то же время не влияет на органы кровообращения и систему свертывания крови. Особенно целесообразно его применение при гормонально резистентных формах рака.

Облучение значительно улучшает состояние больного при IV стадии заболевания, наличие метастазов в костях (особенно в позвоночнике), которые нередко проявляются сжатием (компрессией) спинного мозга.

Показатель 5-летней выживаемости больных в I - II стадии заболевания после лучевой терапии составляет 75-80%.

Химиотерапия при раке предстательной железы имеет лишь вспомогательное значение при низкой чувствительности опухоли к химиопрепаратам. Целесообразно ее назначение при гормонально резистентных опухолях

Последствия лечения зависят от времени обращения больного к врачу. Около 95% больных попадают в стационар в неоперабельном состоянии. Поэтому для активного выявления больных нужно проводить плановые осмотры мужчин старше 40 лет.

Прогноз при раке предстательной железы зависит от морфологического строения и степени дифференцировки опухоли, возраста больного, эффективности лечения.

При I-II стадиях рака в течение пяти лет живут после радикального лечения 80% больных, после лучевой терапии - 80%, после гормональной -45-65%.

Мочекаменная болезнь

 

Мы практикуем малотравматичное для организма удаление камней посредством аппарата Лазурит.

Лазерное дробление камней