Запись на бесплатную консультацию уролога
VirtueMart
Your Cart is currently empty.
uroclinic.org.ua : Главная » Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность

E-mail Печать PDF

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - симптомокомплекс, развивающийся вследствие постепенного отмирания при прогрессировании заболевания большого количества нефронов, которые становятся неспособными выполнять экскреторную и инкреторную функции.

ХПН развивается при разнообразной патологии почек. Чаще всего это хронический гломерулонефрит, гломерулосклероз, врожденные и приобретенные нарушения функции канальцев (хроническая гиперкальциемия, оксалурия, отравления тяжелыми металлами), двусторонние аномалии почек и мочеточников (гипоплазия почек, поликистоз, нейромышечная дисплазия мочеточников и др.), сосудистые заболевания ( двухстороннее сужение почечных артерий), заболевания почек обменного генеза (подагра, амилоидоз, оксалоз, саркоидоз и др.).

Особую группу составляют урологические заболевания, сопровождающиеся нарушением проходимости (обструкцией) мочевых путей (мочекаменная болезнь, ретроперитонеальный фиброз, аномалии шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, доброкачественная гиперплазия и рак предстательной железы, опухоли мочевого пузыря и др.) в случае присоединения хронического пиелонефрита. Кроме того, поражение почек с формированием ОПН часто осложняет течение многих заболеваний (сахарный диабет, красная волчанка, ревматоидный артрит и др.). В возрасте до 2 лет ХПН может развиться на фоне уростаза вследствие врожденных аномалий мочевой системы. У детей старшего возраста ХПН вызывают гломерулонефрит, пиелонефрит, уролитиаз, туберкулез почек, а также семейно-наследственные заболевания (семейный нефроптоз, врожденный нефротический синдром и др.) и  диффузные поражения соединительной ткани.

Несмотря на многочисленность факторов, которые вызывают ХПН, морфологические изменения в почках при ней всегда однотипны, и заключаются в преобладании фибропластических процессов с замещением функционирующих нефронов соединительной тканью, гипертрофии тех нефронов, которые остались, и потере морфологического своеобразия первичного процесса.

По мере прогрессирования заболевания почек постепенно уменьшается количество функционирующих нефронов. К тому же значительно изменяется и функция тех нефронов, что остались. В канальцах пораженных нефронов всасывание осмотически активных веществ-электролитов затруднено и замедлено. Большинство этих веществ не реабсорбируется, а остается в просвете канальцев нефронов и, притягивается к себе с интерстициальной ткани почек эквивалентное количество воды, приводит к увеличению количества мочи - осмотический диурез. В таких случаях, несмотря на значительное увеличение количества функционирующих нефронов и улучшения клубочковой фильтрации, суточный диурез не только увеличивается, а иногда превышает нормальный уровень. Конечно, моча не такая концентрированная, относительная плотность ее снижена. Продолжительный осмотический диурез приводит к значительной потере воды, в свою очередь ухудшает кровообращение в почке и еще больше уменьшает клубочковую фильтрацию. Наконец, полиурия сменяется олигурией, а затем анурией.

Потеря вследствие полиурии большого количества калия и натрия приводит к гипокалиемии и гипонатриемии, нарушение кислотно-основного равновесия (развития ацидоза).

При хронических поражениях почек количество нефронов (в норме их около 2 млн.) прогрессивно уменьшается. Но компенсаторные возможности почки настолько велики, что гибель даже 50% общего количества нефронов не сопровождается клиническими проявлениями и биохимическими отклонениями. Это достигается путем повышения нагрузки на те нефроны,  которые остались: увеличивается фильтрация и секреция, снижается реабсорбция. Снижение фильтрации до 70-40 мл / мин. сопровождается уменьшением количества нефронов до 70%, что приводит к накоплению в организме мочевины, креатина и других продуктов азотистого обмена.

В начальный период заболевания при незначительном поражении почечной ткани нарушается одна или несколько функций почек. Но это легко компенсируется за счет усиления жизнедеятельности неповрежденных участков паренхимы. Вследствие этого развивается компенсаторная недостаточность почек, которая клинически не проявляется. Биохимические показатели, характеризующие функции почек, на этой стадии заболевания в норме, а патологические изменения в моче относят за счет основного недуга, в крови изменений не наблюдается. Такая недостаточность функции почек еще получила название субклинической. Этот период ХПН может продолжаться долго. Однако вследствие прогрессирования основного заболевания или осложнения его интеркуррентное состояние больного ухудшается, степень компенсации постепенно уменьшается, и компенсированая субклиническая ХПН становится клинической, некомпенсированной.

ХПН любого происхождения характеризуется необратимыми изменениями в почечной паренхиме, т.е. прогрессирующим нарушением функции почек. Поэтому клинические проявления почти всегда идентичны и не зависят от этиологии. Особенно это касается конечной стадии ХПН.

В течении ХПН выделяются четыре стадии:

  • Латентная ХПН характеризуется незначительными субъективными и объективными симптомами. Ее обнаруживают только при углубленном обследовании больного. Экскреция глюкозы, клиренс гипурана увеличены. Наблюдаются дизаминурия, периодическая протеинурия. Клубочковая фильтрация снижена до 50-60 мл/мин.
  • Компенсаторная ХПН наступает когда наблюдается значительное снижение почечных функций, но повышение уровня мочевины и креатинина в крови не наблюдается. За счет снижения канальцевой реабсорбции, суточный диурез достигает 2-2,5 л. Клубочковая фильтрация снижается до 30-40 мл/мин. Осмолярность мочи снижена. Возможны электролитные сдвиги за счет периодического увеличения натрийуреза.
  • Интермиттирующая ХПН характеризуется дальнейшим продолжением снижения клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции. Периодически может появлятся гиперазотемия, мочевина - в пределах 13-16 ммоль/л, креатинин 350-400 мкмоль/л. Клубочковая фильтрация ниже 25 мл/мин. Для этой стадии характерно изменение периодов состояния здоровья больного с улучшения на ухудшение. Если больного не лечить, заболевание переходит в тяжелую стадию.
  • Терминальная ХПН необратима, если не применить лечение (гемодиализ и пересадка почки). Эта стадия делится на три периода:

І. Функция выделения воды сохранена (диурез 1 л и больше). Резко сниженный клиренс (до 10-15 мл/мин.). Гиперазотемия за мочевиной - 16-25 ммоль/л и имеет тенденцию к росту. Умеренный ацидоз. Нарушений водно-электролитного обмена нет. Назначают гемодиализ, пересадка почки.

ІІА. Олигоанурия (диурез до 300 мл, осмолярность мочи 300-350 мосм/л) задержка жидкости, дизелектролитемия, гиперазотемия, ацидоз. Нарушения функции в органах кровообращения (недостаточность II степени) и других - обратные. Артериальная гипертензия. Назначают гемодиализ, пересадку почки с тепловой ишемией около 15 мин.

ІІБ. Такие же проявления, как и в ІІА  периоде, но более углубленная сердечная недостаточность с нарушением кровообращения в большом и малом кругах. Артериальная гипертензия. Назначают гемодиализ или перитональний диализ.

III. Тяжелая уремия, гиперазотемия (66 ммоль/л), декомпенсированный ацидоз, дизелектролитемия. Декомпенсированная сердечная недостаточность, сердечная астма, анасарка, дистрофия печени и других органов.

Клиническая картина ХПН зависит как от основного заболевания и его течения, так и от интеркуррентных патологий, общего состояния больного, адекватности лечения и др.

Конечно ХПН начинается незаметно, но в некоторых случаях она быстро прогрессирует и приобретает тяжелое течение. Медленное прогрессирование характерно для гломерулонефрита с нефротическим синдромом, семейно-наследственных форм нефрита, диффузных поражений соединительной ткани.

В зависимости от клинического течения и функции почек можно выделить несколько степеней ХПН.

Некоторые заболевания почек и мочевых путей, особенно в начальном периоде, протекающих в условиях нормального функционирования почек (ХПН-О). По мере постепенного прогрессирования основного заболевания нарушаются функции почек, сначала незначительно. Выявления функциональных расстройств почек на ранней стадии может при адекватном своевременном лечении отодвинуть сроки наступления тяжелой недостаточности почек. Работоспособность больных не нарушена.

При ХПН-I общее состояние больного удовлетворительное, субъективные признаки и данные объективного обследования характерны для основного заболевания. При исследовании функции почек (суточный диурез, относительная плотность мочи, остаточный азот крови и др.) отклонений не обнаруживают.

При ХПН-I параллельно с симптомокомплексом основного заболевания отмечаются невыраженная адинамия, быстрая утомляемость, некоторая тенденция к никтурии и изостенурии, хотя в отдельных порциях мочи плотность ее может достигать 1,02. Кроме того, несколько повышается концентрация креатинина в крови (до 150 мкмоль/л), снижаются клубочковая фильтрация (до 50%), канальцевая реабсорбция (до 97%), выделительная способность почек (до 55%). Сосудистый и секреторный сегменты радионуклидной ренограмы снижены, а на некоторых урограммах фиксируется замедленное выделение рентгенконтрастного вещества.

На этой ступени развития ХПН больные трудоспособны, часто не знают о своей болезни. Некоторые клинические проявления объясняются переутомлением, интеркуррентными заболеваниями.

При ХПН-II наблюдаются проявления как основного заболевания, так и недостаточности функции почек. Выражены общая слабость, гиподинамия, анорексия, полидипсия, полиурия (до 2 л), никтурия, гипоизостенурия. Несмотря на это, а также стойкое повышение в крови уровня остаточного азота (до 50 мкмоль/л) и креатинина (до 354 мкмоль/л), общее состояние больного длительное время удовлетворительное, функции других органов и систем в целом не нарушены (кроме артериальной гипертензии и незначительной анемии).

При ХПН-II снижается клубочковая фильтрация до 30 мл/мин,, канальцевая реабсорбция - до 96%, выделительная функция почек - до 25%. На радионуклидных ренограммах и экскреторных урограммах также наблюдаются признаки снижения функции почек. Нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия еще незначительны. Метаболический ацидоз может быть выражен при хроническом пиелонефрите и врожденных тубулопатиях или же в случае осложнения интеркуррентных заболеваний.

В этот период больные худеют, отмечают сухость во рту, жажду, кожа их приобретает бледно-желтого цвета, становится сухой, с пониженной эластичностью.

Для клиники ХПН-IIIа характерные признаки субуремии. Больные жалуются на головную боль, ухудшение аппетита, тошноту, рвоту.

На этой ступени развития ХПН резко нарушены функции почек и гомеостаза. Кожа больных сухая, бледная, зеленовато-сероватого оттенка, подкожная основа набухшая или тонкая. Мышечный тонус снижен, наблюдается тоническое сокращение некоторых мышц. Аортальное давление часто снижается, появляются изменения на глазном дне в виде отека диска зрительного нерва, кровоизлияния в сетчатку. Отмечается анемия, содержание остаточного азота в сыворотке крови возрастает до 64,4 мкмоль/л, уровень креатинина - до 355 мкмоль/л, клубочковая фильтрация снижается до 15 мл/мин, канальцевая реабсорбция - до 95%, выделительная способность почек - менее 25% нормы. Резко снижается концентрационная способность почек (моча имеет низкую относительную плотность). Уменьшаются резервная щелочность крови, уровень гидрокарбонатов. Отмечаются гипокалиемия, гипокальциемия, гипонатриемия, гипермагниемия.

При ХПН-IIIБ наблюдается клинический синдром хронической уремии. При этом резко нарушается функция не только почек, но и других органов и систем. Наблюдаются нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия, увеличение в крови уровня остаточного азота (до 142,8 мкмоль/л и выше) и креатинина (более 500 мкмоль/л). Резко снижается фильтрационно-реабсорбционная способность почек. Все это обуславливает чрезвычайно тяжелое состояние больных. Они худеют, становятся хилыми, апатичными, неконтактными. Кожа у них бледная, зелено-желтая, шелушится. Тургор её снижен, иногда бывают петехиальные кровоизлияния. Подкожная основа тонкая. Слизистая бледная, с кровоизлияниями. Язык сухой, покрыт грязно-серым налётом, иногда на нем  появляются язвы.

Поведение и неврологический статус больного зависят от степени поражения центральной и периферической нервной системы. Апатия и безразличие иногда меняются возбуждением, тревожностью, эйфорией. Нередко больной теряет сознание, бредит. На фоне арефлексии и гипорефлекии могут развиться судороги. На глазном дне артерии резко сужены, извилистые, диск зрительного нерва отечный. Через ретинопатию снижается острота зрения.

Дыхание учащенное, затрудненное, легко развивается трахеобронхит или бронхопневмония, которая приводит к летальному исходу.

Границы сердца расширены, тоны приглушены, отмечается систолический шум. На ЭКГ фиксируются признаки нарушения сократимости миокарда. АД достигает высоких величин.

Недостаточность кровообращения, внешние отеки, скопление жидкости в полостях резко ухудшают состояние больного.

Наблюдаются анорексия, тошнота, рвота, усиливающие гипонатриемию и гипокалиемию, способствуя развитию гипохлоремического ацидоза.

Характерно также резкое нарушение функций кроветворной системы, что можно объяснить уменьшением эритропоэтинов. Угнетение эритропоэза и одновременный гемолиз приводят к анемии, степень которой почти всегда адекватен степени недостаточности почек.

Диагностика. Для своевременного распознавания ХПН большое значение имеет выявление ранних форм ХПН. С этой целью проводят профилактические осмотры детского и взрослого населения с обязательным применением одной из функциональных почечных проб. Простейшим исследованием является определение выделительной способности почек с суточным диурезом и относительной плотностью мочи.

При низких результатах пробы (менее 80%) больному надо провести урологическое обследование. Диагноз ХПН подтверждается результатами рентгенологического, ультразвукового и радионуклидного методов исследования.

На обзорной рентгенограмме обнаруживают уменьшение почек. Уточнить их контуры позволяет томография. Размеры почек могут быть определены при ультразвуковом сканировании. При неясном генезе ХПН важную диагностическую роль играют эхография и ангиография.

При дифференциации острой и хронической недостаточности почек следует учитывать динамику заболевания. Для ОПН характерна гиперкалиемия, которая при ХПН меняется гипокалиемией. При осложнении интеркуррентные инфекции симптомы ее нередко накладываются на проявления ХПН, что тоже затрудняет диагностику. Во всех сомнительных случаях следует применять чувствительные функциональные тесты.

Лечение больных ХПН должно быть направлено как на ликвидацию основного заболевания, так и на коррекцию нарушений гемостаза. Это соблюдение лечебного режима и диеты, назначение лекарственных средств, в том числе в виде инъекций, применение методов внепочечной очистки.

Полного восстановления функции почек при ХПН практически не наблюдается. При ликвидации основного заболевания возможны нормализация водно-основного состояния, сохранение функционирующих нефронов.

При ХПН-І лечение направляется на устранение основного заболевания. Потребности в постельном режиме нет. Лекарственные средства применяют как при хроническом гломерулонефрите, пиелонефрите и сопутствующих заболеваниях для улучшения кровоснабжения почек. Большое значение имеют оздоровительные мероприятия, соблюдение рационального режима труда и отдыха, санаторно-курортное лечение. Это обеспечивает устранение легких форм ХПН или сохранение функции почек на таком уровне в течение длительного времени.

При ХПН-II, кроме лечения по поводу основной патологии, нужны дополнительные меры, особенно при обострении ХПН вследствие интеркуррентных заболеваний, операционной травмы и др.. К ним относятся постельный режим, соблюдение диеты. При гипертензии и нефротическом синдроме в рационе ограничивают количество соли до 1 г в сутки. При потребности в антибиотикотерапии назначают средства, которые не оказывают нефротоксического, если необходимо оперативное вмешательство, то коррекцию основных показателей гомеостаза проводят до операции и после нее.

Диетотерапия основывается на таких принципах, ограничения в рационе белка до 40-60 г/сут. При низкой клубочковой фильтрации (до 10 мл/мин) и выраженных симптомах интоксикации количество белка не должно превышать 20 г/сутки, из них 15 г-обязательно животного происхождения. При соблюдении этих требований уменьшается продукция мочевины.

Обеспечения достаточной энергетической ценности рациона, соответствующей энергозатратам организма, за счет жиров и белков. Введение необходимых для организма витаминов и микроэлементов.

Контроль за поступлением натрия: значительное ограничение при гипертензии и нормальное количество при ее отсутствии (обеспечение условий для фильтрации).

Потребление достаточного количества жидкости (1,5-2 л) при контроле за суточным диурезом.

Диету, содержащую 20 г/сут белка, применяют в течение 25-30 суток, а затем в рацион вводят около 40 г белка в сутки.

При ХПН-III лечение прежде направляется на нормализацию гомеостаза, улучшение функции почек, печени и других органов и систем. Больных лечат в условиях стационара. Особое внимание уделяется питанию. Уменьшают количество белков, увеличивая содержание незаменимых аминокислот (яйцо, сыр, молоко, сметана), а также овощей, жиров (сливочное масло). Очень полезны фрукты и фруктовые соки.

Для нормализации метаболизма, а также уменьшение проявлений геморрагического диатеза применяют анаболические стероиды, а также витаминные препараты.

Нормализация кислотно-основного состояния направлена ​​на борьбу с ацидозом. Эффективное введение 2-3% раствора гидрокарбоната натрия.

При гиперкалиемии применяют 10%-ный раствор кальция глюконата. При гипокалиемии - калия цитрат, калия хлорид. При этом необходимо осуществлять контроль за содержанием калия в крови.

При применении гипотензивных средств снижать артериальное давление надо постепенно, поскольку при быстром его снижении ухудшается кровоснабжение почек, уменьшается клубочковая фильтрация, нарастает азотемия.

При тяжелых формах ХПН наряду с диетой и лекарственными средствами назначают внепочечные очистки. Их применяют как при подготовке больного к операции пересадки почки, так и после нее (пока пересаженная почка не начнет нормально функционировать).

Другие методы внепочечного очистки основаны на использовании полунепроницаемых мембран - больного или искусственных.

Самый простой метод - желудочный или кишечный диализ. Даже простое промывание желудка относится к методам диализа слизистая оболочка желудка исполняет роль полунепроницаемой мембраны.

Достаточно простым методом кишечного диализа является сифонная клизма, хотя продукты азотистого обмена выводятся при этом в незначительном количестве.

Эффективный тонкокишечной диализ. Еще эффективнее перитонеальный диализ. Его назначают больным пожилого возраста, у которых невозможно провести гемодиализ.

Основным методом лечения больных ХПН является экстракорпоральный гемодиализ с помощью аппарата искусственной почки. Аппарат может быть индивидуальным или многоместным (рассчитанным на одновременное проведение процедуры 6-10 больным). Гемодиализ проводят в условиях стационара, амбулаторно или на дому. Диализирующий раствор подбирают для каждого больного отдельно, учитывая содержание электролитов в плазме крови.

При ХПН гемодиализ используют для выведения больного из тяжелого состояния, а в конечной стадии - для подготовки к пересадке почки.

Основной целью применения гемодиализа при ХПН является продление жизни больного. Кроме того, этот метод используют при двусторонних заболеваниях почек, сопровождающихся ХПН. Гемодиализ позволяет оперировать больных, которым за нарушение гомеостаза противопоказано любое хирургическое вмешательство, за исключением паллиативной операции. У таких больных лечение проводят по схеме: 1-2 сеанса гемодиализа; радикальная операція; 1-2 сеанса гемодиализа. Применение артериовенозного шунта или фистулы позволяет проводить систематический (2-3 раза в неделю) диализ в течение длительного времени.

Показаниями к раннему гемодиализа является выраженная гипертензия и массивная протеинурия, при которой единственной альтернативой нефрэктомии остается эмболизация почечных артерии на фоне проведения гемодиализа.

Противопоказан гемодиализ больным со злокачественными заболеваниями органов кроветворения, поражением ЦНС, психическими расстройствами, умственной отсталостью и др..

Наряду с перитонеальным диализом и гемодиализом с целью дезинтоксикации применяют другие методы - гемофильтрацию, плазмаферез и гемофорез, гемоперфузию (гемосорбцию).

Пересадка (трансплантация) почки - метод, что заключается в замене пораженного органа здоровым, полученным от донора. Различают изотрансплантацию (почку берут у генетически идентичного человека, например, у однояйцовых близнецов) и аллотрансплантацию (орган берут от организма того же вида). В зависимости от места пересадки трансплантация может быть ортотопической (трансплантат подшивают на место удаленного органа) и гетеротопической (почку пересаживают в другое место).

Чаще применяют гетеротопическую аллотрансплантацию. Полученную от живого донора или трупа левую почку пересаживают забрюшинно в правую паховую область реципиента, правую почку - в левую паховую область. Почечную артерию трансплантата соединяют с внутренней подвздошной артерией реципиента конец в конец, а конечную вену - с наружной подвздошной веной конец в бок. Мочеточник пересаживают в верхнебоковую стенку мочевого пузыря. Показанием к пересадке почки является конечная стадия ХПН, развившаяся вследствие хронического гломерулонефрита и пиелонефрита, поликистоза почек и других врожденных аномалий, травматического разможжения единственной почки, ренопривного состояния (отсутствие почек), некоторых системных недугов, а в некоторых случаях - сахарного диабета, цистинурии т.д. .

Донорами становятся близкие родственники (мать, отец, брат, сестра) или умершие вследствие тяжелой черепно-мозговой травмы. Чтобы избежать крайней степени несовместимости, реципиента подбирают по группе крови и антигенами, а также за гистосовместимостью (система НLА).

Очень важным есть сохранение жизнеспособности пересаженного органа. Период тепловой ишемии почки не должен превышать 60 мин, (по данным некоторых авторов - 15 мин.). Минимальный объем жидкости, протекающей через орган, составляет 80 мл/мин. под давлением 11,08 кПа (120 см вод. ст,).

При пересадке почки от трупа вследствие ишемического повреждения функция трансплантата восстанавливается через 2-3 недели. Весь этот период температуру тела больного поддерживают на постоянном уровне. У больного наблюдаются озноб, уменьшение количества выделяемой почкой мочи, уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови. В случае появления реакции отторжения временно повышают дозы преднизолона и азатиоприна.

Продолжительность жизни реципиентов течение пяти лет в зависимости от их возраста наблюдается в 40-79% случаев и превышает сроки выживания больных, находящихся на постоянном гемодиализе (40-43%). В случае отторжения трансплантата для лечения больных применяют гемодиализ. Почти 20% из них назначают повторную пересадку почки.

Прогноз при ХПН зависит от характера основного заболевания, особенностей его течения а также от своевременности диагностики и адекватности лечения. Так, при хроническом пиелонефрите состояние больного компенсированное более длительное время, чем при хроническом гломерулонефрите. В случае присоединения АГ прогноз ухудшается.

В конечной стадии ХПН своевременное лечение позволяет продлить жизнь больного на 10 лет и более. Пересадка почки тоже продлевает жизнь на длительное время.

Профилактика ХПН заключается в своевременном выявлении и комплексном лечении больных с патологией почек и мочевых путей. При хронических заболеваниях важно предотвратить их обострение. Для этого требуется оздоровление очагов инфекции (лечение по поводу хронического тонзиллита, кариеса зубов, колита и др.). Кроме того, детям с хронической патологией почек и мочевых путей не нужно проводить профилактические прививки, вводить лечебные сыворотки. Больные, которые имели воспалительные процессы в почках, а также были прооперированы по поводу поражений мочевых органов, должны находиться под диспансерным наблюдением.

Обратите внимание:

Лазерное дробление камней

 

Многофункциональный хирургический лазерный комплекс нового поколения «Лазурит», аналогов которому в мире нету, совместил в себе принцип «два в одном». Один вид лазерного волокна своим лучом разрушает камни любой прочности в почках, мочевом пузыре, мочеточнике, создавая при этом ударную волну, которая абсолютно не повреждает здоровые ткани. А с помощью другого вида лазерного волокна, совершенно бескровно удаляются опухоли, «прижигаются» раневые поверхности.

 

Ендоскопические инструменты вводятся в организм человека исключительно через физиологические пути, что исключает надобность производить разрез. Этот фактор считается крайне важным, так как после больших разрезов часто возникают осложнения, например, в виде грыж. Операции, которые проводятся с помощью лазера, существенно сокращают период реабилитации больного, относительно традиционных хирургических вмешательств. Больной идет домой уже на 3-5-е сутки. На сегодняшний день хирургический комплекс «Лазурит» прошел все технические и клинические опробации и благополучно трудится на благо людей.

→ Узнать больше про лазерное дробление камней

Мочекаменная болезнь

 

Мы практикуем малотравматичное для организма удаление камней посредством аппарата Лазурит.

Лазерное дробление камней