Запись на бесплатную консультацию уролога
VirtueMart
Your Cart is currently empty.
uroclinic.org.ua : Главная » Описание медицинской технологии «Лазурит»

Описание медицинской технологии «Лазурит»

E-mail Печать PDF

Выбор метода обезболивания определяется конкретной клинической ситуацией и зависит от возраста пациента, состояния его органов и систем, предположительной длительности операции и др. Может использоваться эпидуральная или спинномозговая анестезия, а также внутривенный или эндотрахеальный наркоз. С профилактической целью необходимо за 30 минут до операции, парэнтеральное введение антибактериальных препаратов широкого спектра действия. Допустимо так же и интраоперационное введение антибактериальных препаратов.

Положение больного на операционном столе для выполнения трансуретральной контактной лазерной уретеролитотрипсии называется “литотомическим” (цистоскопическим) — лежа на спине с приподнятыми, разведенными и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Операционный стол должен быть универсальным мобильным с ренгенопрозрачной поверхностью. Обе голени больного фиксируют к подставкам для ног. Следует уделить внимание тому, что контрлатеральное бедро, оперируемому мочеточнику, нужно отвести максимально латерально и опустить до горизонтального положения, это увеличит пространство при манипулировании ригидным уретеропиелоскопом.

Хирург выполняет трансуретральную контактную лазерную уретеролитотрипсию в положении стоя, располагаясь между ног горизонтально лежащего больного. Помимо хирурга в операционную бригаду входят: ассистент он же оператор лазерного хирургического комплекса «Лазурит», операционная сестра, санитарка, анестезиолог и анестезистка. Обработка операционного поля (половые органы, промежность, живот от пупка и ниже, проксимальная часть бедер) производится по обычным правилам. Для ограничения операционного поля стерильными простынями укрывают ноги и живот пациента.

Первый этап выполняется под сочетанным эндоскопическим и рентгенотелевизионным контролем. Необходимо выполнить ретроградную катетеризацию чашечно-лоханочной системы почки и интубацию мочеточника. Катетеризация позволяет эвакуировать мочу (возможно инфицированную, гнойную), снизив тем самым внутрилоханочное давление и, следовательно, риск пиело-венозного рефлюкса. Проводник (далее «страховочный»), интубирующий мочеточник, дает возможность (в случае развития осложнений, не позволяющих продолжать операцию) выполнить стентирование мочеточника, тем самым, закончить оперативное вмешательство на любом его этапе. При этом будет обеспечен адекватный отток мочи.

После соответствующего разрешения анестезиолога, выполняется уретроцистоскопия. Исключительно важным моментом является атравматичное проведение тубуса цистоскопа и другого эндоскопического инструмента в мочевой пузырь. Отказ от применения силы, использование оптического обтуратора позволяют избежать таких начальных интраоперационных осложнений, как перфорация уретры, образование ложных ходов, кровотечение и др. Это же служит профилактикой образования стриктур уретры в отдаленные сроки после операции.

В случае меатостеноза начать целесообразно с дилатации передней уретры металлическим конусовидным бужом (калибратором), при неэффективности выполнить миатотомию. В ряде случаев встречаются также патологические изменения мочеиспускательного канала — стриктуры уретры различной протяженности и локализации, что может потребовать выполнения уретротомии или бужирования уретры.

После проведения тубуса цистоскопа в мочевой пузырь обтуратор извлекается, и к нему подсоединяется заранее собранный механизм Альбаррана с оптикой. Выполняется цистоскопия: оценивается состояние слизистой оболочки мочевого пузыря, состояние устьев мочеточников. Если имеется уретероцеле, последнее рассекается лазерным скальпелем, или выполняется ТУР.

Через рабочий канал цистоскопа в устье заинтересованного мочеточника заводится струна-проводник (гибким кончиком вперед), последняя оставляется в нижней трети мочеточника, либо доводится до препятствия, локализованного там же. По проводнику проводится мочеточниковый катетер с торцевым отверстием. Возможно одновременное продвижение мочеточникового катетера и, интубирующего его проводника, при этом гибкий кончик последнего выходит из просвета мочеточникового катетера примерно на 3 см. Тем самым, струна, направляя катетер по просвету мочеточника, предотвращает его перфорацию (особенно у пожилых пациентов, когда эластичность тканей снижена). Далее проводник удаляется и, с целью уточнения анатомии мочеточника и ЧЛС, а также локализации конкремента, выполняется ретроградная уретеропиелография. При этом нужно учитывать, что количество используемого контрастного препарата должно быть минимальным, чтобы избежать миграции конкремента и не переполнять полостную систему почки.

Под контролем рентгеноскопии струна проводится до камня, где встречается чаще всего преодолимое препятствие. Таким образом, проводник проводится за камень и продвигается в лоханку. По проводнику, с целью разгрузить почку, в лоханку устанавливается мочеточниковый катетер. Производится опорожнение ЧЛС. Часть мочи целесообразно отправить на бактериологическое исследование.

Избегая тугого наполнения лоханки выполняется пиелоуретерография. По мочеточниковому катетеру в лоханку устанавливается страховой проводник, мочеточниковый катетер удаляется. В том случае, если планируется использовать мочеточниковый кожух FLEXOR, до камня проводится второй проводник. Цистоскоп удаляется, проводники фиксируются. С целью предотвращения миграции конкремента, если позволяет ширина мочеточника, или не планируется использовать мочеточниковый кожух, возможно проведение по страховой струне за конкремент баллонного катетера.

В редких случаях из-за образования стриктур в месте стояния конкремента (при вколоченных, длительно стоящих камнях) провести мочеточниковый катетер за камень не удаётся. Сразу же стоит отказаться от форсированного проведения мочеточникового катетера за камень, так как при этом риск перфорации мочеточника очень велик. Целесообразно выполнить ретроградную уретерографию, и, если контрастное вещество проходит за камень, можно предпринять неинтенсивные попытки проведения проводника за камень, стараясь направить его движение по следам контраста. При достижении поставленной цели (проводник заведён за камень), от проведения по нему катетера можно отказаться, тем более, если это связано с техническими трудностями.

При отсутствии рентгенологических признаков поступления контрастного вещества проксимальнее конкремента необходимо оставить проводник перед камнем, удалить цистоскоп и перейти к следующему этапу - произвести частичное фрагментирование конкремента и снова вернуться к установке страхового проводника уже под эндоскопическим контролем.

Второй этап - уретероскопия, уретеролитотрипсия.

Следует отметить, что все манипуляции эндоскопическим инструментом, а особенно поступательное его продвижение по мочевым путям, должны проводиться под контролем зрения с тонко выверенной силовой нагрузкой, в случае потери эндоскопической картины возможно только одно направление движения инструмента – из пациента.

Для атравматичного проведения уретеропиелоскопа до камня по установленному перед камнем проводнику, параллельно страховому проводнику устанавливается мочеточниковый кожух FLEXOR. По мочеточниковому кожуху, под контролем зрения (эндоскопии) проводится уретеропиелоскоп. Предотвращение миграции конкремента в проксимальные отделы мочеточника достигается дозированием потока ирригационной жидкости.

Для использования совместно с ригидными уретерореноскопами мы рекомендуем применять кожухи FLEXOR длиною 35см и диаметром 14 Ch; для выполнения уретероскопии гибкими уретерореноскопами – кожухи диаметром 9,5 и 12 Ch, при этом длина подбирается в зависимости от локализации конкремента.

При продвижении жёсткого уретеропиелоскопа по мочеточнику вне мочеточникового кожуха FLEXOR, или при отсутствии последнего, в рабочий канал уретеропиелоскопа устанавливается проводник, таким образом чтобы гибкий кончик проводника выходит из инструмента не менее 3 см. Таким образом достигается коаксиальность траектории движения эндоскопического инструмента и просвета мочеточника, снижая тем самым риск перфорации.

После визуализации конкремента необходимо предпринять меры по профилактики миграции последнего, или его фрагментов в проксимальные отделы мочевыделительных путей. Данная задача достигается либо установкой баллонного катетера (заводится проксимальнее конкремента, затем раздувается баллон на 4мл), что чаще применяется при использовании ригидного уретерореноскопа при отсутствии мочеточникового кожуха, либо, в ряде случаев, расправленные потоком ирригационной жидкости стенки мочеточника, позволяющиет свободно флотировать конкременту, дают возможность провести за камень корзинку типа NTRAP (Рис.1.). Следует отметить, что корзинки данного типа предназначены в основном для предотвращения миграции камня и его фрагментов. Также возможно выполнить экстракцию очень мелких фрагментов. При попытке удалить крупные фрагменты, корзинка придет в негодность.

а) б)

Рис. 1.

а) Изображение корзинки NTRAP, поясняющий принцип ее работы;

б) Удержание камня от проксимальной миграции при проведении процедуры.

Рабочий канал уретеропиелоскопа Ø 1,5 мм и более позволяет параллельно провести и манипулировать корзинкой (кожух Ø 2,8 Charr. = 0,924 мм) и световодным волоконным инструментом, с Ø кварцевой жилы волокна 0,3 мм (внешний Ø пластиковой оболочки волокна 0,42 мм). Однако, если имеется возможность, то корзинку, предназначенную для предотвращения миграции конкрементов лучше устанавливать параллельно уретерореноскопу. К удерживаемому корзинкой камню (фрагментам камня) подводится дистальный торец световодного волоконного инструмента до касания с поверхностью камня.

Нажатием на педаль подаётся лазерное излучение и производится деструкция камня (энергию лазерного излучения можно дозировать, рекомендуется начинать с 80 - 100 мДж и частоты 10 Гц). Смотри рисунок №2 а,б.

 

а) б)

Рис. 2.

а) Подведение дистального торца волокна к поверхности камня

б) Процесс фрагментации камня.

При взаимодействии лазерного излучения с камнем эндоскопическая картина или ухудшается, или временно полностью утрачивается (появляется мелкодисперсная взвесь, поле зрения эндокамеры может засвечиваться отраженным излучением). В этот момент нужно избегать движений эндоскопическим инструментом и световодным волоконным инструментом. При взаимодействии лазерного излучения с камнем издаются характерные щелчки. Если последние неслышны, это свидетельствует об отсутствии контакта кварцевого волокна с камнем. Следует прекратить подачу лазерного излучения и произвести коррекцию установки лазерного волокна.

Добившись нужной дисперсности фрагментов камня, их элиминируют корзинкой, либо другими видами экстракторов (петли, щипцы). Производится эндоскопическая ревизия мочеточника и контрольная рентгеноскопия. Подтверждается полное удаление фрагментов камня. Уретеропиелоскоп и мочеточниковый кожух FLEXOR удаляются.

Третий этап – установка катетера-стента и уретрального катетера.

По страховому проводнику под рентгенотелевизионным контролем (после предварительной уретеропиелографии) устанавливается мочеточниковый стент на срок от 10 до 30 суток. Далее устанавливается уретральный катетер на одни сутки.

Мочекаменная болезнь

 

Мы практикуем малотравматичное для организма удаление камней посредством аппарата Лазурит.

Лазерное дробление камней