Запись на бесплатную консультацию уролога
VirtueMart
Your Cart is currently empty.
uroclinic.org.ua : Главная » Травмы мочеточников

Травмы мочеточников

E-mail Печать PDF

Изолированные повреждения мочеточников наблюдаются очень редко. Благодаря эластичности и подвижности мочеточник при травме легко смещается. Только при сильном ударе он прижимается к поперечных отросткам позвоночного столба и разрывается. Чаще мочеточник травмируется при тяжелых сочетанных повреждениях других органов. Иногда целостность мочеточника нарушается при операциях на органах брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства или при неосторожном выполнении (ендоуретральных) внутримочеточниковых манипуляций.

Различают следующие виды повреждения мочеточников: перевязывание, рассечение, отрыв от мочевого пузыря или почки, удаление сегмента и размозжение. Повреждения мочеточников делят на открытые и закрытые.

Закрытые повреждения. К закрытым повреждениям мочеточников относятся: а) забой (частичное разрушение стенки, что обуславливает образование сужения и уретерогидронефроза); 6) неполный разрыв или размозжение стенки мочеточника, когда его просвет не сочетается с окружающими тканями (это, в свою очередь, вызывает сужение мочеточника или некроз его стенки); в) полный разрыв стенки мочеточника, когда просвет его сочетается с окружающими тканями; г) прерывание мочеточника.

Согласно статистическим данным, чаще всего повреждается тазовая часть мочеточника. Забой, неполный разрыв, размозжение диагностируются очень редко. Обычно таких больных лечат по поводу забоя почки.

Повреждения мочеточника часто сочетается с травмой органов брюшной полости, поэтому не всегда своевременно диагностируют полный или частичный разрыв стенки мочеточника и его прерывание.

Клиническая картина. Обычно, имеются признаки сочетанных повреждений органов брюшной полости. Лишь позже появляются симптомы мочевой инфильтрации забрюшинного пространства: лихорадка, проявления интоксикации, боли в пояснице, напряжение мышц, раздражение пристеночной брюшины, пастозность при ректальном или вагинальном исследовании.

Мочевая инфильтрация забрюшинной клетчатки сопровождается болезненностью, припухлостью в поясничной области, а также появлением отеков в области половых губ у девочек и мошонки - у ребят.

Диагностика. Для выявления закрытых повреждений мочеточников применяют экскреторную (инфузионную) урографию. На пиелограмме может наблюдаться бесформенный мочевой затёк в забрюшинную клетчатку. Если урография не обеспечивает необходимой информации, выполняют ретроградную уретеропиелографию. Она позволяет уточнить состояние и степень проходимости мочеточника, а также уровень его повреждения.

Лечение. В зависимости от характера повреждения мочеточника и степени нарушению его целости лечение может быть консервативным или хирургическим.

Консервативное лечение рекомендуется в случае забоя и надрыва стенки мочеточника, при повреждениях его во время эндоуретеральных манипуляций. Больным назначают обезболивающие средства, антибиотики и препараты, которые предотвращают развитие периуретрита и сужений мочеточника, а также тепловые процедуры.

Хирургическое лечение заключается в опорожнении мочевого затёка и восстановлении непрерывности органа. Надо стремиться сохранить почку. Нефрэктомия целесообразна лишь при полном разрушении паренхимы почки и потере ее функции.

В случае бокового повреждения мочеточника и отсутствии мочевой инфильтрации накладывают 2-3 узловатых кетгутовых шва. При полном разрыве мочеточника стягивают периферический и центральный его концы первичным швом. Чтобы не образовалось сужения, в области шва рекомендуют вскрывать мочеточник не поперек, а косо и соединять его конце (не захватывая слизистой оболочки) П-образными швами, которые чередуются с узловатыми. Это позволяет несколько увеличить просвет мочеточника.

Не следует отделять мочеточник от окружающих тканей, поскольку это приводит к нарушению кровоснабжения его стенок и некроза.

При правильном наложении мочеточниково-мочеточникового анастомоза сохраняется нормальный просвет мочеточника, который обеспечивает функцию почки на должном уровне.

Если травма мочеточника сочетается с мочевой инфильтрацией, то операцию проводят в два этапа. Сначала отводят мочу (с помощью нефростомы, уретеростомы, дренирования забрюшинной клетчатки), а через 6-10 недель после ликвидации мочевой инфильтрации делают пластическую или восстановительную операцию. В таких случаях приходится удалять сегмент мочеточника и сшивать его концы.

В случае нарушения целости тазовой части мочеточника эффективная уретероцистостомия. Операцию выполняют вне-или черезбрюшинно. Внебрюшинный доступ позволяет обеспечить надежное дренирование послеоперационной раны. Однако при массивных повреждениях или рубцовых изменениях выделить околопузырный (юкставезикальный) отрезок мочеточника иногда очень трудно. В таких случаях операцию выполняют через два доступа - вне-и черезбрюшинно.

При разрушении нижней трети мочеточника, чтобы избежать его натяжения, применяют уретероцистонеостомию по методам Van Hook-Boari, Demel или ее модификации.

При значительных дефектах мочеточника и выраженных на большом расстоянии его изменениях выполняют частичное или полное замещение трансплантатом из кишки. Однако после этой операции нередко развиваются тяжелые осложнения, поэтому ее выполняют только при повреждении мочеточника единственной почки на значительном расстоянии.

Ятрогенные повреждения. Мочеточник может травмироваться во время вмешательств по поводу злокачественных опухолей шейки матки, реже - яичников. Возникновения таких повреждений объясняется двумя причинами: а) нарушением анатомотопографичних связей; б) значительным кровотечением. Чаще травмируются те части мочеточника, в которых он пересекается с большими судами (маточными, яичниковых). Особенно это наблюдается тогда, когда зажимами одновременно захватывают сосуды и мочеточник. Возможно появление двух видов повреждений-пересечения и перевязки (захват в лигатуру). Повреждение бывает одно-и двусторонним.

В случае одностороннего повреждения мочеточника возникает картина нарушения его проходимости (обструкции); боль по типу распирания (а не как при почечной колике); повышение температуры тела; явления пиелонефрита в сочетании с острым расширением верхних мочевых путей.

При пальпации оказывается увеличенная и болезненная почка. При цистоскопии не наблюдается выделение мочи из соответствующего отверстия мочеточника. При попытке осуществить катетеризацию мочеточника катетер останавливается на определенном уровне: при перевязывании вместе с маточными сосудами - сразу, а вместе с яичниковых сосудами - на глубине 10-12 см.

На экскреторных урограммах наблюдаются признаки обструкции мочевых путей. В таких случаях надо немедленно снять (устранить) лигатуру. Для этого снимают швы с разреза, сделанного при лапаротомии, либо выполняют операцию обычными доступами к мочеточнику. Кровотечения, как правило, при этом не бывает, ибо сосуды уже к тому времени затромбованы.

В случае пересечения мочеточника моча выделяется в забрюшинную, тазовую клетчатку. Возникает мочевой затёк. Поскольку моча с другого мочеточника продолжает поступать в мочевой пузырь и больной ее выпускает, врач трактует боль, повышение температуры тела, раздражение брюшины как осложнение операции на органах брюшной полости и малого таза. Нередко диагноз устанавливают только после того, как моча начинает поступать из культи влагалища. Возможно возникновение мочевых затёков и в другие клетчаточные пространства. Иногда присоединяется пиелонефрит.

При ранении мочеточника следует немедленно восстановить его целостность путем высвобождения концов и сшивания их на катетере. Если травмированный вокруг-пузырный конец мочеточника, мочеточник пересаживают в мочевой пузырь, поскольку выделить периферический отдел невозможно.

В случае поздней диагностики повреждения мочеточника сначала отводят мочу посредством пиело-или нефростомы и рассекают мочевые затёки, а затем пробуют восстановить пассаж мочи.

Двустороннее повреждение (перевязывания) обоих мочеточников приводит к анурии, ее надо дифференцировать с анурией, которая возникает при большой кровопотере, операционном шоке, переливании несовместимой крови. При этом выполняют катетеризацию мочеточников. Если анурия вызванная операционным шоком, катетеры пройдут свободно, а при наложении лигатур с обеих сторон будет препятствие. Целесообразны немедленная повторная лапаротомия, выделение мочеточников и снятия лигатур. Сразу после этого возникает полиурия, которая сопровождается значительной потерей электролитов. Поэтому надо тщательно следить за водно-электролитным обменом и кислотно-основным состоянием и своевременно корректировать их.

При двустороннем пересечении мочеточников клиника такая же, как при одностороннем. Только мочевой пузырь пустой вследствие поступления всей мочи в забрюшинное пространство. Нужно экстренное хирургическое вмешательство.

Подобные осложнения (первязывания, пересечения мочеточников) возникают во время операций на органах брюшной полости: при герниотомии, аппендэктомии подобное. Лечение больных такое, как при гинекологических операциях.

Иногда повреждения мочеточников обнаруживают сразу на операционном столе. В таких случаях восстанавливают их целостность: сшивают концы, пересаживают мочеточники в мочевой пузырь и др.

Если ятрогенные повреждения мочеточников является результатом тракции камня петлей, требуется немедленное вмешательство, при котором, удалив камень, сшивают концы разорванного мочеточника.

При перфорации стенки мочеточника катетером, проведенным с целью ретрограднои пиелографии, на рентгенограмме наблюдается прохождения рентгенконтрастного вещества мимо просвета мочевых путей и скопление ее в окружающей клетчатке в виде пятна неправильной или овальной формы.

Во избежания ятрогенных повреждений, не рекомендуется проводить катетеризацию катетером с мандреном, превышать допустимую силу при экстракции камней.

Открытые повреждения мочеточников почти всегда сопряжены. Они могут быть огнестрельными, колото-резаными, а также ятрогенными. Различают следующие открытые повреждения: а) непроникающие, при которых повреждается только мышечная оболочка, а слизистая целая б) пристеночное, или неполные, когда травмируется мышечная и слизистая оболочка мочеточника в) полные разрывы с различием концов мочеточника.

Непроникающие повреждения мочеточника обнаруживают случайно при операциях по поводу ранения почек или органов брюшной полости.

Клиническая картина разнообразна. В ней преобладают симптомы поражения органов брюшной полости. При лапаротомии в забрюшинном пространстве можно обнаружить инфильтрат из мочи и крови (травмируется прежде семенная вена), В таких случаях пытаются восстановить мочеточник или ограничиваются дренированием, чтобы предотвратить возникновение мочевых затёков.

Если повреждение мочеточника вовремя не ликвидировать, впоследствии образуется мочевой свищ. Выделение мочи из раневого канала обычно наблюдается на 6-12-е сутки. Объясняется это тем, что раневой канал имеет извилины. При полном разрыве мочеточника свищ не закрывается, при частичном-периодически закрывается.

Даже в самых благоприятных условиях почка погибает вследствие образования сужение просвета (стриктуры) мочеточника, а также восходящего пиелонефрита.

Диагноз открытых повреждений мочеточника устанавливают с помощью хромоцистоскопии, экскреторной урографии, эхографии, ретроградной уретеропиелографии, фистулографии. При слепых ранениях обнаружить инородное тело позволяет обзорная рентгенография.

Для лечения больных применяют различные методы операций: наложение шва на поврежденный мочеточник; уретеростомию; уретероуретероанастомоз; уретеропиелоанастомоз; уретерокаликоанастомоз; пересадку поврежденного мочеточника в кожу, мочевой пузырь или кишку; замещение мочеточника петлей кишки; нефрэктомию; аутотрансплантацию почки.

Выбор метода пластической операции должен быть строго индивидуальным. При мочевой инфильтрации пластика мочеточника неэффективна.

 

 

Мочекаменная болезнь

 

Мы практикуем малотравматичное для организма удаление камней посредством аппарата Лазурит.

Лазерное дробление камней