Хронический пиелонефрит

Печать

Этиология и патогенез. Хронический пиелонефрит, как правило, развивается вследствие перехода острого процесса воспаления в хронический, но может быть и изначально хроническим. При этом вовлекаются в воспалительный процесс все структуры почки: сосуды, интерстициальная ткань, канальцы, клубочки. Одной из причин трансформации острого процесса в хронический является неадекватное лечение, из-за которого возбудитель может перейти в L-форму. При рецидивах неясной этиологии следует делать посев мочи на специальные среды.

На течение заболевания влияют состояние организма, особенности инфекции и другие факторы. У многих больных, несмотря на интенсивное лечение, в почках остаются морфологические изменения, которые могут сыграть определенную роль в переходе процесса в хроническую стадию. Доказано, что нарушения оттока лимфы создает в почке условия для фиксирования инфекционного агента, а впоследствии - для прогрессирования пиелонефрита. Гуморальные изменения, наблюдаемые при переходе пиелонефрита в хроническую форму, позволяют установить определенную роль в его патогенезе аутоиммунных процессов.

Выздоровление после острого вторичного пиелонефрита возможно только после ликвидации причины, которая способствует воспалительному процессу. При длительном нарушении пассажа мочи устранения причин обструкции нередко приводит к частичному эффекту, поскольку процесс продолжает прогрессировать. Поэтому очень важно нормализовать выведения мочи из почечной лоханки, мочеточника, мочевого пузыря. К сожалению, улучшение общего состояния больного вследствие антибактериальной терапии нередко является поводом для промедления с операцией, направленной на нормализацию уродинамики. У некоторых больных хроническим пиелонефритом даже при тщательном сборе анамнеза не удается выявить в прошлом данных о перенесенной острой инфекции почек, не исключая первично-хроническое течение процесса, можно все же предположить, что острый процесс был, но его вовремя не диагностировали. К тому же первичный процесс часто возникает в детстве, когда клиническая картина атипичная, преимущественно снижают симптомы поражения органов пищеварения, нередко отмечается высокая температура тела. Вследствие этого очень легко пропустить острый процесс в почках. Поэтому сомнения в Существование первично-хронического пиелонефрита небезосновательны.

Одной из причин перехода острого инфекционного процесса в почке в хронический может быть наличие хронического сопутствующего заболевания. В развитии пиелонефрита важную роль играют гемодинамические расстройства в почке, которым предшествует нарушение уродинамики. Они могут быть следствием обструкции верхних мочевых путей или гормональных сдвигов и нарушения пассажа мочи.

Различают одно-и двусторонний, первичный и вторичный хронический пиелонефрит. По активности процесса в почке выделяют три фазы: а) активного воспалительного процесса, б) латентного течения в) ремиссии, или клинического вида.

Клиническая картина. Для хронического пиелонефрита свойственная различность клинической картины. У одних больных пиелонефритом длительное время имеет латентный ход, проявляясь лишь умеренным болью, лейкоцитурии, в других-прерывается острыми атаками, обусловливающие распространение воспалительного процесса на новые участки паренхимы, приближая сморщивание почки. Иногда пиелонефрит выявляют при аутопсии. Больные длительное время не знают о существовании заболевания а «о отмечают быструю утомляемость, общую слабость, недомогание, иногда" беспричинное "повышение температуры тела, боль в пояснице, головная боль, жажду, сухость во рту и др. При осмотре больного обращает внимание бледность кожи, а при исследовании крови - анемия (даже при отсутствии признаков ХПН), которая трудно поддается коррекции.

Частым признаком хронического пиелонефрита является артериальная гипертензия, иногда с тенденцией к злокачественному течению. При динамическом наблюдении обнаруживается склонность к полииниктурии. Наиболее частым и характерным проявлением пиелонефрита в различных его стадиях является лейкоцитурия. Наблюдается также умеренная, часто ненастоящая протеинурия. При пиелонефрите может проявлятся и эритроцитурия, что обусловлено форникальным кровотечением вследствие педункулита. К важным проявлениям пиелонефрита принадлежит бактериурия.

Различают ранние, относящиеся к умеренной интоксикации, и поздние, что, по сути, является признаком недостаточности почек, симптомы хронического пиелонефрита. Ранние симптомы характерны для одностороннего пиелонефрита и двустороннего, но без выраженного нарушения функции почек. К этим симптомам принадлежит быстрая утомляемость, периодическая слабость, снижение аппетита. Они не являются специфическими, их можно отнести за счет пиелонефрита только при наличии лейкоцитурии и бактериурии, других объективных признаков заболевания.

К поздним проявлениям хронического пиелонефрита следует отнести сухость слизистой оболочки полости рта, неприятное ощущение в подвздошной области, изжогу, отрыжку, адинамию, психологическую пассивность. Есть признаки прогресирующей недостаточности почек, проявляющиеся при двустороннем процессе или поражении одной почки.

Чем моложе больной пиелонефритом, тем больше времени проходит до возникновения недостаточности почек и артериальной гипертензии. Если заболевание развивается в возрасте 45 лет и более, упомянутые симптомы возникают раньше. У женщин хронический пиелонефрит имеет более доброкачественное течение, чем у мужчин. Рецидивы и обострения ускоряют возникновение таких осложнений, как почечная недостаточность и атрериальна гипертензия.

Для клинической картины хронического пиелонефрита характерны два варианта. При первом из них латентное течение прерывается острыми атаками, при втором - острых атак не бывает, поэтому выявить хронический пиелонефрит можно лишь при настороженности относительно данного заболевания.

Чаще клиническое течение хронического пиелонефрита характеризуется чередованием активной и латентной фаз с периодической ремиссией. Более длительные ремиссии свидетельствуют о лучшей сохранности нефронов и позднее наступление вторичного сморщивания почки. Это зависит от реактивности иммунной системы организма больного, наличия очагов инфекции, своевременности диагностики, методики операции и ее эффективности.

Особенностью клинического течения вторичного пиелонефрита заключаются в следующем. Если пиелонефрит возникает на фоне обструкции верхних и нижних отделов мочевых путей, пороков развития, камней или иной урологической патологии, в клинике преобладают симптомы этого заболевания. В зависимости от характера и локализации основного патологического процесса, который осложнился вторичным пиелонефритом, отмечаются более или менее выраженные дизурические проявления, боли в области почек и мочевых путей, изменения мочи. Нередко трудно определить, какие клинические признаки обусловлены первичным урологическим заболеванием, а какие пиелонефритом, что присоединился.

Осложнения любого урологического заболевания пиелонефритом означает переход в другое состояние, при котором становятся выразительнее симптомы первичной патологии (усиливается и приобретает постоянный характер болиь, углубляются нарушения мочеиспускания), появляются бактериурия, лейкоцитоурия (если их раньше не было), изменения состава крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкограммы влево, увеличение СОЭ). Дизурические проявления, в частности частые позывы к мочеиспусканию, наблюдаются и в случае первичного пиелонефрита. их можно объяснить рефлекторным механизмом, бактериурией, присоединением цистита.

Вторичный пиелонефрит одним из самых частых осложнений мочекаменной болезни, У женщин он наблюдается в 2 раза чаще, чем у мужчин, и имеет более устойчивый характер.

Нефролитиаз может быть не только следствием, но и причиной пиелонефрита, который нередко прогрессирует и после удаления камней и становится причиной рецидива их образования. Независимо от первопричиного сочетание нефролитиаза и пиелонефрита влияет на дальнейшее течение заболевания.

В клиническом течении калькулезного пиелонефрита выделяют следующие варианты.

1. Острое начало, обычно связано с обтурацией мочеточника и переходом в хроническую форму.

2. Постоянное прогрессирование воспалительного процесса без острых периодов. Наблюдается чаще при камнях в чашках или лоханках, что существенно не нарушают пассажа мочи, а также при коралловидных камнях.

3. Хроническое течение, которое прерывается острыми атаками и обострениями, обусловленными миграцией и образованием новых конкрементов.

Для всех вариантов заболевания характерна различная тяжесть, которая не всегда соответствует степени морфологических изменений в почках и мочевых путях.

Течение калькулезного пиелонефрита имеет и другие особенности, связанные с травмой камнем, нарушением уродинамики, присоединением педункулита. Прекратить развитие процесса у многих больных не удается, несмотря на удаление камня, восстановление проходимости мочевых путей и длительную вторичную профилактику. Примерно у 70% больных рецидив нефролитиаза связан с хроническим пиелонефритом, который продолжается после операции.

Аномалии почек и верхних мочевых путей тоже часто осложняются хроническим пиелонефритом (80-84%), Возникновение воспалительного процесса зависит от вида аномалии и степени анатомических изменений, вызывающих нарушение оттока мочи.

У мужчин чаще вторичный пиелонефрит предопределяется заболеванием предстательной железы (гиперплазия, рак, простатит). Они приведут к пиелонефриту в 50% случаев. Как правило, это бывает тогда, когда больные с гиперплазией предстательной железы отказываются от операции, а также в случае неоправданного длительного консервативного лечения, как следствие катетеризации мочевого пузыря, длительного существования епицистостомы и поздней радикальной операции, нарушения уродинамики, что наблюдается при опухолях предстательной железы, наличие остаточной мочи, создающих условия для инфицирования мочевых путей.

Клинической особенностью хронического пиелонефрита у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы является частое осложнение бактериемическим шоком или уросепсисом, что приводит в 50% больных к летальному исходу.

Сопоставление данных лабораторного, бактериологического и рентгенологического исследований свидетельствуют о наличии в течение длительного времени после простатэктомии у некоторых больных хронического пиелонефрита. Такие больные нуждаются в диспансерном наблюдении, периодическом обследования и при показаниях проведения антибактериальной и противовоспалительной терапии. При неблагоприятных условиях у них может возникнуть генерализация инфекции, которая приводит к обострению пиелонефрита и развитию почечной недостаточности. При вторичном пиелонефрите в случае обструкции мочевых путей осложнение развивается раньше, а течение ХПН бывает тяжелее.

Прогноз во многом зависит от течения основного урологического заболевания (уролитиаз, пороки развития, опухоли предстательной железы и др. И эффективности оперативного вмешательства.

Диагностика хронического пиелонефрита сложная. Для повышения эффективности выявления заболевания необходимо наряду с обычным исследованием мочи определять количество патологических ее элементов, проявлять активные лейкоциты, проводить провокационные тесты.

Недостаточная диагностика хронического пиелонефрита объясняется многими причинами:

1. Отсутствие нужной настороженности врачей поликлиник, а иногда и работников стационаров, которые ограничиваются обычным исследованием мочи, не обращая внимания на анемию, высокую СОЭ. Не всегда выполняются исследование мочи по Начипоренко, провокационные пробы, пробы с ТТХ. Больных с подозрением на пиелонефрит несвоевременно направляют к урологу.

2. Недостаточное внимание к обследованию больного в динамике. Во время проведения всеобщей диспансеризации надо брать на учет всех больных с патологией мочи.

3. Попытка установить диагноз хронического пиелонефрита на основании одиночных симптомов. Диагноз надо обосновать, правильно интерпретируя полученные данные.

Для выявления хронического латентного пиелонефрита надо использовать все возможности, переходя от простых методов исследования в сложные, если в этом есть необходимость. Очень важны для диагностики результаты динамического наблюдения за больным. Систематическое исследование мочи позволяет выявить незначительную протеинурию, пробы Нечипоренко или Амбюрже - лейкоцитурию При хроническом пиелонефрите обнаруживают ранние и характерные изменения относительной плотности мочи в виде склонности к гипостенурии, которая углубляется в процессе развития воспалительно-склеротического процесса.

Микробиологическое исследование мочи применяется не только в целях диагностики воспалительных процессов в почках, мочевых путях и мужских половых органах. Оно необходимо для определения путей инфицирования, выявление реинфекции и рецидива, назначение терапии прогнозирования последствий заболевания. На основании микробного числа мочи можно установить степень активности воспаления.

Следует учитывать и качественный состав микрофлоры мочи, что дает первое представление о характере бактериурии. Его определяют с помощью скрининг-теста. Метод прост, может применяться в любой бактериологической лаборатории, позволяет получить данные о составе микрофлоры мочи через 18-24 час.

Возбудителем хронического пиелонефрита может быть любая бактерия, однако в последнее время четко прослеживается тенденция к уменьшению посева при хроническом пиелонефрите кишечной палочки и стафилококков. Чаще всего выделяют протей и синегнойную палочку.

Для выявления истинного возбудителя инфекционного процесса используют трехкратное микробиологическое исследование мочи - метод тройной культуры. Преобладания определенного вида бактерий в двух из трех порций мочи дает основание считать этот вид возбудителем воспалительного процесса. В целях определения степени бактериурии применяют ТТХ-тест и метод секторных посевов мочи. Достаточно сложным является выявление возбудителя инфекции при ассоциации микроорганизмов, особенно тогда, когда микробное число изменяется при повторных исследованиях. Определение основного и подчиненных видов в ассоциациях требуется для выбора антибактериальной терапии. Бактерии, выделяемые из мочи, серологично неоднородны, поэтому наибольшее диагностическое значение имеет гомологические пробы, при которой сыворотка крови исследуется не с лабораторными штаммами данного вида, а с микроорганизмами, выделяемыми из мочи этого же больного. Титры антител в сыворотке крови определяют путем повторного (через неделю) проведение реакции агглютинации с различными аутоштаммами. Отмечен параллелизм между кратностью выделения микроорганизмов (3 или 2 раза) с посевов мочи, степенью бактериурии или титром антител в сыворотке крови до выделенных штаммов.

Микробиологическое исследование мочи, ткани почки, а также удаленных камней позволяет с высокой вероятностью идентифицировать истинного возбудителя пиелонефрита (даже в том случае, если моча стерильна). Отсутствие при нефролитиазе клинических проявлений пиелонефрита и роста микрофлоры при посеве мочи еще не говорит о асептическом течение заболевания. В 71,5% больных хроническим пиелонефритом патогенная микрофлора высевалась с почечной ткани и клетчатки в области почечных ворот. Бактерии же из мочи высевались в 64,4% случаев.

Лабораторное исследование крови у больных хроническим пиелонефритом должен включать клинический анализ, определение биохимических показателей функции почек, выделение электролитов, а также иммунологическую диагностику. Даже при сохранении функции почек почти у половины больных отмечается нормохромная анемия. Существенно изменены показатели периферической красной крови (увеличение числа ретикулоцитов, микросфероцитоз, снижение осмотической резистентности эритроцитов, повышение интенсивности суточного эритропоэза и гемолиза, сокращение средней продолжительности жизни эритроцитов).

Определение состояния свертывающей, фибринолиза крови, тромбопластичной, антикоагуляционой фибринолитической активности мочи у больных хроническим пиелонефритом позволяет выработать конкретный план лечения антикоагулянтами и фибринолитическими препаратами в зависимости от фазы воспалительного процесса и стадии недостаточности почек.

Хронический пиелонефрит в фазе активного воспаления (как при хронической недостаточности почек, так и без нее) протекает на фоне повышения свертываемости крови (гиперкоагуляция) в более 50% больных. Кроме того, в зависимости от активного процесса у 70% больных с хронической недостаточностью почек подавляется фибринолитическая активность крови и мочи.

Инструментальные исследования (цистоскопия, хромоцистоскопия, катетеризация мочеточника) применяют по строгим показаниям при недостаточной информативности не инвазивных, менее опасных методов исследования. При цистоскопии нередко обнаруживаются патологические изменения в мочевом пузыре (папилломы, грануляции, язвы, туберкулезный процесс и др.).

При радионуклидной ренографии и сканировании обнаруживают снижение накопления радионуклида в почечной ткани, уменьшение размеров почки. На обзорной рентгенограмме при хроническом пиелонефрите в некоторых случаях наблюдается повышение плотности тени, уменьшение размеров, неровность контуров и вертикальное расположение пораженной почки.

С помощью экскреторной урографии, кроме размеров и контуров почек, можно выявить снижение функции пораженной почки, нарушение тонуса верхних отделов мочевых путей (расширение почечных чашечек, а иногда и почечной лоханки), локальные спазмы чашечно-лоханочной системы, чаще в области верхних мочевых чашек. В инфильтративной стадии заболевания тень почки увеличена, атонические почечные чашки далеко отстоят друг от друга. В более поздних стадиях отмечается деформация почечных чашек: они становятся округлыми или приобретают грибовидную форму, их своды деформировано, почечные сосочки уплощенные .

Лечение. Чем раньше начинают лечение, тем оно эффективнее. Обязательным условием успешного лечения вторичного нефрита является устранение причин нарушения пассажа мочи и кровообращения в почке. Терапия лекарственными средствами предшествует операции и продолжается в послеоперационном периоде. Кроме хирургического вмешательства, в случае обострения воспалительного процесса временно осуществляют катетеризацию мочеточника с применением стентов. Во всем остальном схемы лечения больных первичный и вторичный пиелонефрит идентичны.

Терапия лекарственными средствами должна быть комплексной, индивидуальной. Под индивидуализацией лечения понимают устранение причины, обуславливает возникновение и прогрессирование воспалительного процесса; идентификацию настоящего возбудителя заболевания учета стадии воспаления, его клинических проявлений и течения, а также особенностей функции и резервныхвозможностей почки и мочевых путей, резистентности и эффективности лечения.

Комплексная терапия при хроническом пиелонефрите должно быть: а) этиологической (антибактериальные препараты с поражением чувствительности возбудителя процесса), б) патогенетической (устранение воспаления), в) направленной на повышение функциональной способности почки и мочевых путей и резистентности их к воспалительному процессу (нормализация уродинамики, улучшение кровотока, микроциркуляции и обменных процессов в почке), г) такой, что повышает защитные свойства организма.

Антибиотики, которые используют, должны быть эффективными в отношении

к патогенным микроорганизмам. Их назначают в соответствии с результатами культурального анализа и определения чувствительности микроорганизмов. Антибактериальную терапию необходимо менять в соответствии с результатами повторного культурального исследования и в зависимости от клинического эффекта. Одновременно назначают витамины группы В. При введении препаратов следует учитывать возможность синергизма и антагонизма. Надо помнить, что синергизм не является универсальным даже в разных штаммов микроорганизмов одного и того же вида. К тому же со временем количество антибиотикоустойчивыми штаммов увеличивается. В случае правильного подбора антибактериальных препаратов четное их сочетание не только подавляет адаптацию микроорганизмов, но и предопределяет гибель бактериальных клеток.

Сроки и схемы лечения зависят от характера воспалительного процесса, его локализации и функциональной способности почек.

Нефротоксические препараты, которые больше всего влияют на возбудителя пиелонефрита, нужно применять по строгим показаниям: при обострении хронического пиелонефрита в случае неэффективности других лекарственных средств и при сохранении функции почек. Лечение такое же, как и при первичной острой атаке. Но следует учитывать, что при двустороннем хроническом пиелонефрите почки функционируют недостаточно и происходит аккумуляция препаратов, неблагоприятно сказывается на состоянии организма.

Антибактериальная терапия - этиотропных метод лечения больных пиелонефритом. Она является частью противовоспалительной терапии, направленной на снижение реактивных реакций предотвращения пролиферации, на разрушение фиброзных барьеров.

Прогноз при хроническом пиелонефрите зависит от длительности заболевания, активности процесса и частоты атак, а также от своевременности и интенсивности лечения. Прогноз становится неблагоприятным при присоединении нефрогенной артериальной гипертензии и прогрессировании недостаточности почек.