Гестационный пиелонефрит (пиелонефрит беременных)

Печать

Этиология и патогенез. Воспалительные процессы в почках могут возникнуть в течение всего гестационного периода. Клинически различают острый и хронический гестационный пиелонефрит. Обострение клинического процесса рассматривают как острое воспаление. Чаще гестационный пиелонефрит наблюдается у беременных (49%), реже - у рожениц (34%).

Нередко заболевание развивается при 1-й беременности (II триместр) в возрасте 18-26 лет. Это обусловлено недостаточной адаптацией к переменам в организме женщины во время беременности. Есть предположение, что гестационный пиелонефрит не первичное заболевание, а обострение процесса с латентным течением, который не был ранее обнаружен. Однако можно привести убедительные свидетельства того, что собственно беременность способствует возникновению острых процессов и обострению первичных.

Этиологический инфекционный фактор одинаков для всех клинических форм гестационного пиелонефрита. При посевах у беременных чаще всего отмечается рост кишечной палочки, белого стафилококка, клебсиеллы, у родильниц - ассоциаций протея и синегнойной палочки. Первичным очагом инфекции может быть любой гнойный воспалительный процесс (фурункулез, кариес зубов, воспаление женских половых органов и др.).

Патогенетическим фактором может быть бактериурия. Она наблюдается у 7% беременных и объясняется снижением защитных свойств мочи по патогенной микрофлоры. Но для развития гнойного процесса в почке недостаточно только инфекционного фактора. Развития пиелонефрита у беременных способствует нарушению уродинамики верхних мочевых путей. Патогенез этих изменений объясняют механическими, нейрогуморальными и эндокринными факторами. При беременности увеличенная матка давит на тазовые отделы мочеточников, вызывая уретеропиелоектазию. Снижается тонус мышц мочеточников и почечных лоханок, вследствие чего нарушаются уродинамика и кровообращение почек, появляется застой мочи в верхних мочевых путях. Уже при беременности продолжительностью 6 недель наблюдается умеренно выраженная гиперкинезия обоих мочеточников, а в 8 недель - умеренно выраженные гипотония и гипокинезия чашечно-лоханочной системы обеих почек и мочеточников.

Повышенное содержание в сыворотке крови гормонов беременных совпадает с началом нарушений уродинамики верхних мочевых путей и началом пиелонефрита. Это позволяет связать изменения гормонального фона с нарушением уродинамики, которые и являются главной причиной развития пиелонефрита,

В основе снижения тонуса мочевых путей во время беременности лежит нейрогуморальный фактор. Изменения в верхних мочевых путях можно объяснить ослаблением тонуса симпатической и нервной системы. Это свидетельствует о взаимосвязи между вегетативной нервной системой, уровнем ионов калия и кальция в сыворотке крови и функцией гладких мышц, в частности мышц мочеточников и почечных лоханок.

С увеличением сроков беременности прогрессивно уменьшается содержание кальция в сыворотке крови, нарушается соотношения ионов кальция и калия. Это приводит к ослаблению тонуса симпатической и нервной систем. Вследствие чего снижаются тонус мышц мочеточника и его кинетические возможности.

Кроме того, во второй половине беременности давление в почечной лоханке возрастает вдвое по сравнению с нормой. Нередко повышение температуры тела у беременных, появления болей в пояснице, иногда по типу почечной колики, даже при отсутствии инфекции в мочевых путях, гематурии можно объяснить форникальными рефлюксами. В поздние сроки беременности в условиях пониженного тонуса мочевых путей нарушению оттока мочи способствует и сжатия беременной маткой нижнего отдела мочеточников.

Установлено, что ведущими и пусковыми механизмами в изменении уродинамики в верхних мочевыводящих путях есть колебания соотношения половых гормонов и глюкокортикоидов, а также их опосредованное влияние на бэта-и альфа-адренорецепторы мочевыводящих путей. Снижение тонуса чашечно-лоханочной системы и мочеточников, а также замедление их кинетической реакции проявляется дилатацией мочевыводящих путей. В условиях пониженного тонуса некоторые механические факторы (варикозное расширение правой яичниковой вены, давление увеличенной матки и изменение внутрибрюшинного давления) имеют неприемлемое действие на уродинамику, гемодинамику почки, а при наличии в организме инфекции производить к развитию пиелонефрита. Схематично патогенез пиелонефрита представлен следующим образом:

дисгормональные состояния (беременность, гормональная контрацепция) -бэта - и альфа-адренорецепторы - нарушение уродинамики в верхних мочевыводящих путях - активизация возбудителя инфекции-пиелонефрит.

Клиническая картина. Клиническое течение острого гестационного пиелонефрита в различные сроки беременности имеет свои особенности. Они обусловлены степенью нарушения потока мочи из верхних мочевых путей. Заболевание начинается остро и имеет тяжелое течение с выраженной интоксикацией. К общим симптомам инфекции присоединяются местные, которые более выражены у беременных, чем у рожениц.

Тяжесть течения заболевания обусловлена постоянным нарушением уродинамики, выраженной интоксикацией организма, высоким риском двустороннего поражения, склонностью гнойного процесса к генерализации и высокой частотой развития бактериемического шока. Очень быстро наступает сепсис, развиваются печеночно-почечный синдром, ХПН. При гнойном пиелонефрите наблюдается высокая летальность.

Гнойный гестационный пиелонефрит у беременных и рожениц начинается, как и обычный острый, из типичных изменений состава мочи и крови. Ухудшение состояния женщины расценивается как осложнение беременности токсикозом или обострением пиелонефрита. Момент перехода простого острого пиелонефрита в гнойный часто не фиксируют, и больные не получают необходимого лечения. Вследствие этого возможно двустороннее поражение почек гнойным пиелонефритом.

Чтобы избежать тяжелых осложнений, приводящих к летальному исходу, надо госпитализировать беременных с обострением пиелонефрита в урологическое отделение.

Диагностика острого гестационного пиелонефрита у беременных сложная. Увеличенная матка препятствует получению данных пальпации. При поражении правой почки заболевания нужно дифференцировать с острым холециститом и аппендицитом. Рентгенологическое исследование, за редким исключением, практически невозможно. Нежелательное и эндоскопическое исследования.

Лечение беременных женщин и рожениц, больных острым пиелонефрит, следует проводить в стационаре. Для восстановления оттока мочи из почки беременную кладут на здоровую сторону и поднимают нижний край кровати (позиционная терапия). Такой же эффект достигается в коленно-локтевом положении. В таких положениях увеличена матка отклоняется в сторону. При тяжелом течении процесса стаз мочи в почечной лоханке можно снять путем катетеризации мочеточника пораженной почки. Для длительного дренирования верхних мочевыводящих путей при остром пиелонефрите у беременных успешно используют установления стента. При неэффективности последнего выполняют перкутальную пункционную нефропиелостомию под ультразвуковым контролем .

Для устранения острого воспалительного процесса в почке в последние дни беременности выполняют кесарево сечение ретроперитонеальным методом. Противовоспалительное лечение рожениц по поводу острого пиелонефрита не отличается от обычного. Не назначают только антибактериальных препаратов, которые отрицательно влияют на плод. Так как антибиотики могут способствовать развитию самопроизвольного аборта или врожденных пороков у плода, рекомендуют во время беременности вводить антибиотики группы Р-лактаминив, полипептидов, макролидов и их производных. Во II и III триместрах беременности антибактериальные и химиопрепараты назначают гораздо шире, так как в этот период органогенеза плода закончено и начинает функционировать плацента, которая выполняет роль барьера.

При лечении беременных, страдающих пиелонефритом, особое внимание уделяется обеспечению нормального оттока мочи из лоханки; противовоспалительной и дезинтоксикационной терапии; повышению защитных сил организма, улучшающую условия внутриутробного разложения плода.

Дозы препаратов авторы рекомендуют назначать с учетом функции почек. При снижении относительной плотности мочи (1005-1010) их уменьшают в 2 раза.

У женщин, страдающих пиелонефритом, беременность можно сохранить только при достаточной функциональности почек и отсутствии гипертензии. Показанием к прерыванию беременности независимо от ее срока считают острый пиелонефрит и хронический в стадии обострения, которые не подвергаются интенсивной терапии или осложненные гипертензией и ХПН. Нецелесообразно прерывать беременность на высоте атаки пиелонефрита, так как это не ликвидирует пиелонефрит, который находится в фазе диффузного гнойного воспаления с образованием абсцессов и карбункулов. Только своевременная оперативная помощь с обязательным дренированием почки позволяет сохранить жизнь матери и ребенку. Эти беременные относятся к группе риску по развитию септических состояний и родоразрешения кесаревым сечением. Его необходимо выполнять по строгим показаниям. Почечный дренаж надо сохранять до родов. Вместо дренажных трубок можно использовать лоханочной дренаж (стент), который содержится самостоятельно. Он проводится через мочеточник и открывается в мочевой пузырь.

После операции по поводу гнойного пиелонефрита надо строго следить за дренированием, непрерывно проводить антибактериальное лечение в течение всего периода беременности и в послеоперационном периоде. Затем больных переводят на диспансерное наблюдение. Лечение проводят, как и при хроническом пиелонефрите.

При надежном дренировании мочевых путей и эффективной антибактериальной терапии беременность можно сохранить даже после операций по поводу гнойного пиелонефрита в обеих почках.

Если гнойный пиелонефрит возникает на фоне беременности сроком 14-16 недель, целесообразно прервать ее и рентгенологически обследовать больного. При сроке беременности 20 недель и более беременность прерывают только при внутриутробной гибели плода, появления признаков выброса или преждевременных родов.

Лечение острого пиелонефрита у рожениц выполняют теми же анти-бактериальными препаратами, что и пиелонефрит беременных, только с учетом степени их насыщения в молоке матери.

Хронический гестационный пиелонефрит часто является следствием пиелонефрита, развывшийся еще в детском возрасте. В таких случаях заболевание длительное время имеет латентный характер, а беременность становится провоцирующим фактором. Симптоматика этой формы пиелонефрита проявляется не так бурно, как острого, и во многом напоминает клинику хронического пиелонефрита у небеременных: тупая, ноющая боль в пояснице, слабость, головная боль, сухость во рту, иногда артериальная гипертензия вследствие нарушения концентрационной функции почек. Течение заболевания часто напоминает хронический процесс с редкими обострениями; пиурия и бактериурия имеют поочередный характер.

Подозрение на хронический гестационный пиелонефрит является показанием к госпитализации беременной в урологический стационар для выявления возможности наличия у женщины пороков развития почек и мочевых путей. Это очень важно, поскольку хронический гестационный пиелонефрит является одной из основных причин поздних токсикозов беременности, недонашивания плода, перинатальной смертности, гипотрофии плода, послеродового сепсиса, в том числе и у новорожденного.

Хронический гестационный пиелонефрит, обостряется во время беременности (преимущественно во II триместре), имеет стертое течение: ноющая, тупая боль в поясничном участке, быстрая утомляемость, слабость, незначительная головная боль, субфебрильная температура тела, потеря аппетита, иногда рвота после еды . Характерные изменения мочи (гипостенурия, пиурия, лейкоцитурия) и крови (увеличение СОЭ, умеренная азотемия, гипохромная анемия).

Лечение больных хроническим гестационным пиелонефритом такое же, как и при обычном.

Консервативное лечение позволяет купировать атаку пиелонефрита, снизить артериальное давление. К прерыванию беременности или преждевременным родам, по этим показаниям прибегают лишь при развитии токсикоза, который не поддается лечению, при прогрессировании ХПН, недостаточности печени и почек.

Прогноз в случае острого пиелонефрита беременных при своевременном лечении благоприятный, при гнойном пиелонефрите - менее благоприятный, при хроническом пиелонефрите и его последствиях - не всегда благоприятный.