Запись на бесплатную консультацию уролога
VirtueMart
Your Cart is currently empty.
uroclinic.org.ua : Главная » Некроз почечных сосочков

Некроз почечных сосочков

E-mail Печать PDF

Некроз почечных сосочков - деструктивный процесс в мозговом веществе почки (сосочках почечных пирамид), который приводит к выраженным органических и функциональных нарушений. Наблюдается в 2-2,5% больных с урологической патологией, у 5% - на пиелонефрит и более у 15% больных мочекаменной болезнью. У женщин бывает в 3-5 раз чаще, чем у мужчин.

Некротический процесс чаще всего локализуется в зоне сосочков почечной пирамиды, иногда охватывает всю пирамиду, очень редко - зону мозгового вещества почки. Он имеет вид небольшого инфаркта, вызванного нарушением кровообращения в зоне почечного сосочка.

Развития некроза почечных сосочков способствует сахарный диабет, поэтому долгое время считалось, что это заболевание бывает только при сахарном диабете. К факторам, которые вызывают развитие некроза сосочков, относятся также длительный спазм сосудов, тромбоз, атеросклероз, травма почек, шок, злоупотребление анальгетическими средствами, нефролитиаз, анемия. Обязательным условием развития заболевания является мочевая инфекция; определенную роль играет и аллергизация организма.

Различают первичный и вторичный (относительно пиелонефрита) некроз почечных сосочков.

Среди причин развития некроза почечных сосочков определенную роль играет венозный стаз. Полная или частичная закупорка (окклюзия) почечной вены может привести к инфаркту мозгового вещества почки. Большое значение имеют также склеротические изменения в жировой клетчатке почечной пазухи, которым часто способствуют венозный и лимфатический стаз и даже омертвение (некроз) мозгового вещества почки.

Различают три формы некроза почечных сосочков: а) инфекционную (с обязательным предварительным развитием пиелонефрита), б) ангиопатичную (вследствие нарушения кровообращения в мозговом веществе почки на фоне артериосклеротичных изменений сосудов, тромбоза, эмболии) в) еазокомпресийную, или ишемическую (вследствие интерстициального набухания и склероза, что приводит к сжатия сосудов, питающих почечные сосочки). В каждом конкретном случае в механизме развития патологии действуют три компонента: инфекция, нарушение кровообращения в системе почечных артерий и сжатия их (компрессия), но по каким причинам только один из них начинает играть основную роль.

Определенным образом влияют и лоханочно-почечные рефлюксы, связанные с лоханочной гипертензией и чашечково-лоханочной дискинезиями. Вследствие этого патологии не только инфильтрируется мочой почечная пазуха и интерстициальная ткань почки, но и нарушается кровообращение, что приводит гипоксию почечной паренхимы.

Развития некроза почечных сосочков способствуют затруднение оттока мочи и закупоривания просвета мочевых путей (обструкция). Обструкция мочевых путей приводит к накоплению мочи в чашечки-лоханочной системы, растяжения, сжатия почечной паренхимы. Одновременно сжимаются внутриорганного сосуды почки, в том числе и сосуды ее мозгового вещества. Наступает ишемия, создаются благоприятные условия для развития инфекции. Кроме того, обструкция мочевых путей приводит фиброзно-склеротические изменения вокруг мочевых органов как путем перехода инфекции на жировую клетчатку, так и в связи с токсическим действием мочи (даже стерильной) на эту ткань. Вследствие этого появляется дополнительный фактор уростазу, лимфостаза, артериальной и венозной гиперемии, которые вообще могут обусловить некроз почечных сосочков.

По мнению Ю.А. Пытель (1970), путь развития поражения при некрозе почечных сосочков такой:

некроз почечных сосочков -> некротический папиллит -> образование венозно-чашечно свищи -> форникальное кровотечение (из свода чашки) на фоне острого пиелонефрита или активной фазы хронического -> прогрессирующий фиброз чашки.

При множественном некротическом папиллите возможно вторичное сморщивание почки.

По локализации деструктивных изменений некроз сосочков может быть форникальных (сосочковым) или тотальным, то есть охватывать большую площадь мозгового вещества почки.

Двусторонний некроз почечных сосочков наблюдается у 25% больных.

Клиническая картина. Острое течение заболевания бывает редко. У 75% больных процесс приобретает хронический характер.

Симптоматика зависит от формы заболевания, объема участки омертвения мозгового вещества, а также от периода присоединения инфекции (до некроза или после него), активности процесса и функционального состояния почек.

Острый некроз почечных сосочков проявляется такими же симптомами, что и острый пиелонефрит или хронический в активной фазе. Одним из наиболее частых признаков некроза почечных сосочков является тотальная макроскопическая гематурия, вызванная отслоением некротизированного сосочка или его участка. Интенсивность гематурии зависит от многих причин: венозного стаза, участки некротизированного сосочка, калибра кровоточивой сосуды, состояния систем свертывания И противосвертывающей, местного фибринолиза, активности воспалительного процесса и др.. Иногда гематурия приобретает профузного характера.
Пораженная ткань в одних случаях вследствие гнойного воспаления некротизируется, в других - сосочек или его часть отрывается и продвигается по мочевым путям. Если этот фрагмент ткани больше диаметром от просвета мочевых путей, может наступить их закупорка (окклюзия). Клиника в таких случаях зависит от длительности и степени обструкции, активности воспалительного процесса. При этом появляется боль различной интенсивности: от тупого ноющего до острого. При активизации воспалительного процесса, особенно двустороннего, могут наступить острая почечная недостаточность, бактериемичний шок и другие осложнения.
Диагностика заболевания сложна из-за сходства течении некроза почечных сосочков и пиелонефрита. Заподозрить процесс можно только при появлении некоторых признаков: высокой температуры тела, озноба, почечной колики, гематурии, лейкоцитурии, недостаточности почки, выделение с мочой некротических масс.
Характерным симптомом для некроза почечных сосочков является отхождение с мочой некротизированных тканей мозгового вещества почки. При медленном отслойке некротизированного сосочка на нем откладываются мочевые соли, вследствие чего образуется камень. Он нередко имеет форму треугольника И рентгенонегативное ядро. На обзорной урограмме можно обнаружить мелкие обвапновани тени.

По данным экскреторной урографии определяют функцию почек, состояние почечных полостей, конфигурация мисок и чашек.

В начальной стадии заболевания экскреторных урограмма и эхограмма нарушения структуры сводов и сосочков почечных пирамид нежные и поэтому малозаметны. Эрозии чашек, сужение их просвета не имеется. Они наступают в период отслоение или значительной деструкции сосочка. Поэтому при подозрении на некроз почечных сосочков экскреторную урографию и ультразвуковое исследование нужно повторять в динамике заболевания. В различных стадиях процесса выявляют различные изменения: тень конкремента треугольной формы с зоной разряжения в центре; мелкие тени кальцификатов в области сосочка и своды чашки, съеденные контуры сосочка И своды, образования форникальное-сосочковой свищи; полость в центре почечной пирамиды, которая сочетается с чашечкой; ампутацию чашек за счет набухания; множественные дефекты наполнения миски, чашки и др..

Дифференциальную диагностику выполняют с аномалиями почки (губчатая почка, тубуломедулярна дилатация, медуллярная гипоплазия, медулокаликозна дистония и дисплазия почки), лоханочно-почечным рефлюксом, туберкулезом почки, папиллярной опухоли чашечно-лоханочной системы, острым и хроническим пиелонефритом.
Лечение больных некроз почечных сосочков патогенетическое и симптоматическое. Оно направлено на ликвидацию причины изменений в почке, борьбу с мочевой инфекцией, недостаточностью почек, гематурией, интоксикацией и т.д..

В случае нарушения проходимости верхних мочевых путей (окклюзии) вследствие закупорки их с целью восстановления пассажа мочи показана катетеризация мочеточника и почечной лоханки. Если же с помощью этой манипуляции ликвидировать и окклюзию мочеточника не удастся, нужна операция.
Лечение больных с некрозом почечных сосочков такое же, как и с острым пиелонефритом. Лишь при некрозе борются с гематурией тогда, когда она становится выраженной и приобретает угрожающий для жизни больного характера.

Некроз почечного сосочка - следствие лейкоцитарной инфильтрации у основания почек пирамиды, а впоследствии ишемии. Этот процесс может наступить у больного хроническим пиелонефритом во время обострения заболевания.

Операция должна быть органосохраняющей: удаление некротических масс. восстановления пассажа мочи путем нефростомии; при профузный гематурии-удаление очага поражения (резекция почки). В случае острого пиелонефрита по показаниям выполняют декапсуляцию почки. Нефрэктомия целесообразна только при тотальном некрозе мозгового вещества и остром гнойном пиелонефрите, если функция противоположной почки удовлетворительная.

В случае некроза почечных сосочков больные нуждаются в длительном диспансерном наблюдении.

Прогноз зависит не столько от основного заболевания, сколько от его осложнений. Около 70-80% больных умирают от сепсиса, почечной и сердечно-сосудистой недостаточности. Следствие отдельных приступов подострого некроза почечных сосочков удовлетворительное. После активной стадии, чаще на 3-5-е сутки от начала заболевания, тяжелые болезненные проявления обычно уменьшаются. После одного или нескольких приступов возможно выздоровления с последующей деформацией миски (pyelitis deformans). В более тяжелых случаях и при значительном ухудшении состояния больного, вызванном основным заболеванием, процесс приобретает злокачественного течения и, как правило, заканчивается острой почечной недостаточностью уже при первом или последующих приступах.

 

Мочекаменная болезнь

 

Мы практикуем малотравматичное для организма удаление камней посредством аппарата Лазурит.

Лазерное дробление камней