Запись на бесплатную консультацию уролога
VirtueMart
Your Cart is currently empty.
uroclinic.org.ua : Главная » Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность

E-mail Печать PDF

Острая почечная недостаточность (ОПН) - внезапное нарушение всех или почти всех функций почек. Характерным проявлением ОПН является прежде резкое уменьшение выделения мочи (вплоть до полной анурии), вследствие чего в организме происходят патологические изменения в виде накопления чрезмерного количества продуктов азотистого обмена, нарушение водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия . В неосложненных случаях эти процессы обратимы. Рациональное и своевременное лечение является эффективным. При наличии любого осложнения нарушения приводят к тяжелым функциональным и морфологическим изменениям во всех системах организма и больной погибает. Возникновению ОПН способствуют преренальные, почечные(ренальние) и постренальной факторы.

Согласно классификации основные причины трех соответствующих форм ОПН распределяются следующим образом:

Преренальная ОПН.

1. С признаками недостаточности тканевой перфузии и дегидратацией, снижением клубочковой фильтрации низким центральным венозным давлением - шок (олигоемичный, кардиогенный, бактериемический); кровотечение, ожог, потеря воды и электролитов вследствие рвоты, диарея, фистулы желудка; инфаркт миокарда, эмболия легочной артерии; тяжелое течение любой инфекции (прежде септицемия и эндотоксемия при грамотрицательной инфекции).

2. Со снижением клубочковой фильтрации, но без гипотензии-дефицит воды и электролитов; острая гиперкальциемия; стаз крови в почечных сосудах, обусловленный лекарственными средствами (норадреналин).

Ренальная ОПН.

1. С острым тубулярным и корковым некрозом - шок из некорегированной преренальной ОПН (при хирургических вмешательствах, травмах, ожогах, потере жидкости или крови, септическом шоке, остром панкреатите); поражения, протекающие с гемолизом и миолиз (гемотрансфузионные осложнения, гемолитическая анемия, травма мышц); влияние нефротоксических веществ (неорганических соединений ртути, тяжелых металлов, этиленгликоля, антибиотиков, сульфаниламидных препаратов и др.).

2. С блокадой канальцев нефронов, например, уратами, сульфаниламидными препаратами.

Постренальная ОПН возникает при почечных камнях; внебрюшинном фиброзе; опухоли органов таза; хирургических операциях с повреждением или перевязкой (лигировании) мочеточников; при лучевой терапии органов таза.

Некоторые авторы выделяют также аренальну форму ОПН. Она развивается при травматическом разможжении обеих почек, а также при удалении по жизненным показаниям или случайном анатомически или функционально единственной почки.

Итак, к преренальным факторам относятся: резкое снижение артериального давления (кровопотеря, травматический, включая операционный шок), гемолиз (переливание несовместимой крови, массивный ожог), потеря большого количества жидкости (рвота, понос, токсикоинфекции, сопровождающиеся дегидратацией, анафилактическим состоянием ), эндогенная интоксикация (перитонит, непроходимость кишечника, острый панкреатит и др.). При этом развивается ишемия почек. В связи с глубоким расстройством почечного кровообращения, особенно в корковом веществе почки, происходит ее некроз, который чаще всего вызывает анурию у детей. ОПН, обусловленная ренальными факторами, характеризуется поражением почечной паренхимы и обструкцией канальцев нефронов при токсикоалергичних состояниях и инфекционных заболеваниях (сепсис, тиф, пневмония). Развитию ОПН способствуют гломерулонефрит, пиелонефрит (первичный и вторичный), а также некроз сосочков почки.

К постренальным факторам ОПН относятся нарушения проходимости в верхних мочевых путей и инфравезикальной обструкции. Эти факторы, создавая препятствия для оттока мочи, обусловливают острый уростаз, повышение внутрипочечного давления, снижение ультрафильтрации и, наконец, появление олигоурии и анурии.

В начальной стадии ОПН, наблюдается лишь функциональное нарушение почек, возникающее вследствие расстройства кровообращения и обменных процессов в них. В последствии развиваются морфологические изменения в почках, главным образом в канальцах нефронов.

Микроскопически почки увеличены, рыхлые, мягкие. Волокнистая капсула легко отходит от них, корковое вещество обескровлено, почечные пирамиды полны крови. Некроз чаще наблюдается при нефротоксических формах ОПН, чем при ишемических.

ОПН проявляется как общими симптомами, характерными для всех ее форм, так и типичными для каждой формы отдельно.

В начальной стадии заболевания в клинической картине преобладают симптомы основного заболевания. Надо выяснить, когда у больного последний раз было мочеиспускание. При этом следует учитывать возможность значительной потери воды и электролитов (при рвоте и поносе), гемолизе (при переливании крови), развитие острого поражения почек или обострения хронического процесса в них.

Острый некроз канальцев нефронов сопровождается болью, но при обструкции мочевых путей отмечается боль в пояснице, животе.

В начале заболевания, несмотря на повышение уровня остаточного азота в крови, общее состояние больного удовлетворительное. По мере нарастания азотемии появляются общая слабость, рвота, сонливость, помрачение сознания. Отмечаются признаки поражения ЖКТ, расстройства дыхания, нарушения функции органов кровообращения и др.. Затем развивается пергидратация (отеки) или дегидратация (эксикоз), гипокалиемия, гипокальциемия и гипермагниемия. Повышается уровень в крови сульфатов и фосфатов, уменьшается концентрация ионов водорода (изменяется рН, появляется метаболический ацидоз). Вследствие изменений белкового состава крови развивается гипопротеинемия, в частности гипоальбуминемия. Одновременно почти всегда наблюдается лейкоцитоз, увеличивается анемия. Эти явления выражены в разной степени, поскольку часть нефронов не повреждена. По этой же причине ОПН иногда сопровождается олигурией, а не анурией.

В течении ОПН различают четыре стадии: а) начальную или шоковую; б) олигоанурическую (суточный диурез не менее 300 мл); в) восстановление диуреза (суточный диурез более 300 мл); г) выздоровления (нормализация уровня азота в крови).

Симптоматика начальной стадии ОПН зависит от этиологического фактора заболевания и тяжести процесса. Зачастую ОПН начинается внезапно и сопровождается высокой температурой тела, рвотой, нередко помрачением сознания, болью в животе и пояснице. Для этой стадии характерны постепенное уменьшение диуреза и относительной плотности мочи, а также быстрое нарастание азотемии, хотя признаков уремии нет и нарушения электролитного состава крови еще не выражено.

Стадия олигоанурии основная в течении ОПН. Наряду с олигурией или анурией наблюдается низкая относительная плотность мочи (1,001-1,005). Моча мутная, содержит много белка, эритроцитов, цилиндров. В крови наряду с азотемией и креатиниемиею отмечаются выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкограммы влево, низкий уровень гемоглобина, увеличенная СОЭ.

В стадии олигоанурии основными в симптоматике есть признаки нарушения водно-электролитного баланса. Вследствие повышения осмотического давления крови и дегидратации клеток гипоталамуса наблюдаются сухость кожи, слизистой оболочки полости рта и языка, зуд, неутолимая жажда, анурия.

Недостаточное выведение почками воды из организма приводит к нарушению водного обмена. У части больных отмечаются признаки гипергидратации, которая проявляется отеками различной интенсивности в области век, лица или всего тела. Впоследствии отеки распространяются на внутренние органы, в том числе на мозг, или ограничиваются серозными полостями.

Поврежденные канальцы нефрона теряют способность реабсорбировать натрий, в результате чего даже при олигурии с мочой выводится значительное его количество.

В связи с катаболизмом белков крови увеличивается содержание свободного калия. Этому способствуют гипонатриемия, гипокальциемия и ацидоз. Калий перемещается из внутриклеточного во внеклеточное пространство. Гиперкалиемия может привести к смерти больного.

Токсическое действие гиперкалиемии особенно проявляется в условиях метаболического ацидоза и гипокальциемии, развивающихся на 3-5-е или 9-11-е сутки заболевания.

В других случаях отмечается уменьшение содержания калия в крови-гипокалиемия. Обычно она развивается вследствие рвоты и профузного поноса. Гипокалиемия проявляется общей слабостью, адинамией, снижением рефлексов или арефлексией, парезом мышц. Возможны паралич дыхательных мышц и снижение электрической активности миокарда.

ОПН почти всегда сопровождается гипокальциемией, гипохлоремия, гиперфосфатемия.

Сульфаты, фосфаты, а также кислоты, которые образовались в процессе катаболизма липидов и аминокислот, сочетаются с натрием. Это приводит к снижению уровня гидрокарбонатов в крови. Развивается ацидоз, резко снижается рН крови. Вследствие ацидоза дыхание становится частым. В свою очередь, гипервентиляция легких способствует адаптированию организма к ацидозу и выведению углекислоты.

Поражения органов кровообращения разнообразное, но в целом выражается дистрофическими изменениями миокарда. В начальной стадии ОПН тоны сердца приглушены, удары частые, наблюдается систолический шум функционального характера, обусловлен, вероятно, анемией и дегидратацией. АД в целом повышенный, но диастолическое иногда падает до нуля.

Отек легких развивается при гипергидратации и заключается в накоплении отечной жидкости в интерстициальной ткани легких, преимущественно в области их ворот, где экскурсия легких менее выражена. Своевременное распознавание этого тяжелого осложнения возможно посредством рентгенографии легких (на рентгенограмме видна гомогенная тень, которая имеет очертания бабочки).

Стадия олигоанурии обычно длится 3-7 суток, реже - 2-3 недели. Если причиной ишемии почки является расстройство кровообращения в ней, стадия олигоанурии длится недолго и имеет доброкачественное течение. При длительной ишемии ОПН имеет тяжелое течение и для регенерации канальцевого эпителия требуется больше времени. Это следует учитывать, поскольку мочеотделение начинается только после восстановления (регенерации) эпителия канальцев нефронов. При так называемом раннем диурезе суточное количество мочи превышает 300 мл, но содержание остаточного азота в крови все еще высок. Моча, выделяющаяся в это время, содержит белок, эритроциты, цилиндры, а иногда и глюкозу. Новообразованные клетки канальцев нефронов все еще не полностью осуществляют реабсорбцию электролитов, поэтому вместе с мочой теряется большое их количество, что обуславливает усиление осмотического диуреза. Уровень остаточного азота в крови постепенно снижается, начинается стадия полиурии, или стадия восстановления ОПН.

В стадии восстановления диуреза, несмотря на выделение большого количества мочи и тенденцию к нормализации уровня азота, состояние больного еще тяжелое, поскольку потеря воды и электролитов значительная, относительная плотность мочи низкая и в ней мало азота. Гиперкалиемия быстро меняется гипокалиемией, еще больше возрастает уровень натрия в крови. Потеря большого количества жидкости сопровождается эксикозом, гипотонией, помрачением сознания.

Неадекватная коррекция биохимических нарушений в этот период может вызвать ухудшение состояния больного и даже его смерть. Поэтому следует систематически и тщательно контролировать диурез и содержание электролитов в крови. Если их пополнения правильное, функция почек быстро нормализуется и больной выздоравливает. При этом суточный диурез становится нормальным, а плотность мочи увеличивается.

Изменения крови и мочи (анемия, гипоальбуминемия, эритроцитурия) нередко сохраняются в течение длительного времени, а низкая относительная плотность мочи наблюдается в течение многих месяцев и даже лет.

Стадия выздоровлению, в зависимости от степени патологических изменений, продолжается до 6 месяцев, а иногда 1-2 года. В этой стадии, несмотря на удовлетворительное общее состояние больного, функция почек снижена. Поэтому больные длительное время должны находиться под диспансерным наблюдением.

Вопрос о работоспособности решают индивидуально.

Во всех стадиях ОПН, вследствие угнетения защитных реакций организма больного, могут возникнуть различные осложнения инфекционного характера. В стадии олигоанурии часто присоединяются пневмония, пиелонефрит, септицемия, бактериемия. Поэтому борьба с инфекцией является одним из основных моментов в комплексном лечении больных ОПН.

Течение и конец заболевания зависит от его причин, степени повреждения паренхимы почки, а также от своевременности и адекватности лечения. Непосредственной причиной смерти в стадии анурии могут быть необратимые поражения почек, отек, гиперкалиемия, а в стадии восстановления диуреза-большая потеря воды и электролитов.

У больных с внезапно возникшей непроходимостью верхних мочевых путей наблюдаются повышение внутрилоханочного и внутрипочечного давления, отек интерстициальной ткани с нарушением внутрипочечного кровообращения. Это обусловливает быстрое возникновение некротических и деструктивных изменений канальцев нефронов. Функциональная способность почки, несмотря на анурию, сохраняется. Раннее устранение препятствий к оттоку мочи способствует немедленному восстановлению диуреза, сопровождающееся полиурией с низкой относительной плотностью мочи.

Диагностика ОПН не сложная. Тщательно собранный анамнез позволяет выявить факторы, способствующие возникновению ОПН. К ним относятся: травма, ожог, сепсис, отравления, хирургическое вмешательство, переливание крови, мочекаменная болезнь.

В определении формы ОПН (преренальная, ренальная, постренальная) определенную помощь подает радионуклидная ренография, поскольку для каждой формы ОПН характерен определенный тип кривой. В сложных для диагностики случаях применяют пункционную биопсию почки. При постренальной форме ОПН требуется рентгенологическое исследование.

Диагностика должна быть направлена ​​на выявление возможной окклюзии мочевых путей конкрементами, уросепсиса (бактериемического шока) и др.. Для определения состояния верхних мочевых путей применяют двустороннюю катетеризацию мочеточников с ретроградной уретеропиелографией.

Биохимические сдвиги в организме больного ОПН, независимо от их причины, почти всегда однотипны.

Лечение больных ОПН зависит только от стадии заболевания. В начальной стадии ишемической формы ОПН целесообразна интенсивная терапия, направленная на борьбу с шоком и артериальной гипертензией. Ею предусмотрены назначения сердечных гликозидов, средств, повышающих тонус стенки сосудов , введение крови и кровезаменителей, а также антикоагулянтов и др.. Если нарушение почечного кровообращения обусловлено дегидратацией и гиповолемией вследствие рвоты или поноса, следует восполнить потери воды и электролитов. Жидкость лучше вводить per os, но если у больного рвота, ее (20-30%-ный раствор глюкозы) вводят внутривенно. Глюкоза обладает высокой энергетической ценностью, а также способствует повышению осмотического диуреза.

Лечение эффективно, если его проводят после обогащения организма кислородом. Иначе шок может приобрести необратимое течение и больной погибнет.

Для восполнения объема циркулирующей крови можно использовать плазму, белковые растворы, крупномолекулярный декстран. При их введении контролируют центральное венозное давление. Повышение его может привести к отеку легких.

В стадии олигоанурии корректируют дисбаланс электролитов соответственно клинических проявлений и биохимических показателей. При гиперкалиемии вводят глюкозу (вместе с инсулином) и калия глюконат. Для восстановления кислотно-основного равновесия вводят 3-5% раствор натрия гидрокарбоната. Если больной может пить, ему рекомендуют минеральные воды - Боржоми, Ессентуки № 14 или № 17 и др.

При дегидратации и гипонатриемии вводят изотонический раствор натрия хлорида, назначают питьевой режим. При гипергидратации количество жидкости в рационе ограничивают, вводят гипертонические растворы натрия и калия хлорида и калия глюконата.

Введение избыточного количества жидкости в стадии олигоанурии опасен, поскольку может вызвать отек мозга или легких и даже привести к смерти больного. Поэтому особенно нужно следить за водным режимом. Жидкость следует вводить с таким расчетом, чтобы пополнить потерянную с мочой, рвотными массами, калом и др.. Сверх этого количества нужно вводить дополнительно 400 мл жидкости (лучше per os или внутривенно). Водный баланс контролируют ежедневно, определяя массу тела больного. Параллельно определяют концентрацию натрия в плазме крови, ее снижение свидетельствует о гипергидратации.

Для предотвращения гиперкалиемии резко ограничивают поступление калия с пищей.

При ОПН большое количество продуктов азотистого обмена выделяется с калом. Поэтому частое промывание желудка и очистительные клизмы способствуют быстрому выведению азотистых веществ из организма. Кроме того, благодаря этим мерам прекращаются тошнота и рвота.

ОПН всегда сопровождается снижением резистентности организма к инфекции. Поэтому при всех стадиях ОПН целесообразна антибиотикотерапия. Чтобы не нарушить синтез аминокислот в кишечнике, антибиотики вводят парентерально.

В стадии олигоанурия назначают витамины группы В и аскорбиновую кислоту.

Диета должна быть безбелковой, но с достаточно высокой энергетической ценностью - 8374 кДж (1500-2000 ккал / сутки). Если больной не может есть самостоятельно, внутривенно вводят глюкозу, смесь аминокислот.

В стадии восстановления диуреза, особенно в первые дни, продолжают лечение, начатое еще в стадии олигоанурии, поскольку все еще отмечаются (иногда даже усиливаются) гиперкалиемия и гиперазотемия.

Рациональное питание больного с ОПН способствует борьбе с интоксикацией и накоплением свободного калия в организме. В стадии олигоанурии аппетит у больного резко снижен, поскольку отмечаются тошнота и рвота. В таких случаях для уменьшения белкового катаболизма целесообразна углеводная диета (кроме фруктовых соков, которые содержат много калия). Вместе с углеводами больному вводят липидную смесь.

В стадии восстановления диуреза часто наблюдается бронхопневмония, развивается или обостряется пиелонефрит. Вследствие неадекватной коррекции, процесс может приобрести обратное развитие: снова возникает стадия олигоанурии с соответствующими изменениями в органах и системах.

Впоследствии по мере угасания патологического процесса и регенерации эпителия канальцев нефронов постепенно восстанавливается функция почек, нормализуются водно-электролитный баланс, содержание остаточного азота и другие показатели гомеостаза.

Если консервативное лечение не дает желаемых результатов и анурия продолжается, врач уролог прибегает к методам внепочечной очистки крови.

Наиболее распространенным является метод экстракорпорального гемодиализа с помощью аппарата искусственной почки, или гемодиализатор. Гемодиализ основан на диффузии вследствие концентрационного градиента через полупроницаемую мембрану мочевины, креатинина, мочевой кислоты, электролитов и других веществ, которые задерживаются в организме при уремии.

Диализирующий раствор подбирают индивидуально. Его состав зависит от уровня электролитов в плазме крови больного. В гемодиализаторе происходит процесс диффузии из крови в диализирующий раствор различных веществ.

При ОПН показаниями к гемодиализу являются выраженные нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия, гиперазотемия. Пременение гемодиализа требуется при повышении в плазме крови уровня калия более 7 ммоль / л, мочевины - до 24 ммоль / л, появлении первых признаков уремии, гипергидратации и ацидоза. В зависимости от состояния больного гемодиализ проводят ежедневно или через день. Количество белка в рационе увеличивают до 40 г /сутки.

Прогноз при ОПН зависит от тяжести течения заболевания, степени повреждения других внутренних органов, наличие инфекционных осложнений и прогноза основного заболевания, приведшего к развитию недостаточности почек. При тяжелых формах ОПН у 30% больных через 1-2 года после лечения полностью восстанавливается функция почек. В 70% из них развивается хроническая недостаточность почек.

Обратите внимание:

Лазерное дробление камней

 

Многофункциональный хирургический лазерный комплекс нового поколения «Лазурит», аналогов которому в мире нету, совместил в себе принцип «два в одном». Один вид лазерного волокна своим лучом разрушает камни любой прочности в почках, мочевом пузыре, мочеточнике, создавая при этом ударную волну, которая абсолютно не повреждает здоровые ткани. А с помощью другого вида лазерного волокна, совершенно бескровно удаляются опухоли, «прижигаются» раневые поверхности.

 

Ендоскопические инструменты вводятся в организм человека исключительно через физиологические пути, что исключает надобность производить разрез. Этот фактор считается крайне важным, так как после больших разрезов часто возникают осложнения, например, в виде грыж. Операции, которые проводятся с помощью лазера, существенно сокращают период реабилитации больного, относительно традиционных хирургических вмешательств. Больной идет домой уже на 3-5-е сутки. На сегодняшний день хирургический комплекс «Лазурит» прошел все технические и клинические опробации и благополучно трудится на благо людей.

→ Узнать больше про лазерное дробление камней

Мочекаменная болезнь

 

Мы практикуем малотравматичное для организма удаление камней посредством аппарата Лазурит.

Лазерное дробление камней