Запись на бесплатную консультацию уролога
VirtueMart
Your Cart is currently empty.
uroclinic.org.ua : Главная » Гематурия

Гематурия

E-mail Печать PDF

Гематурией обозначают наличием крови в моче. Когда примесь крови можно определить визуально, то состояние такое называют макрогематурией, если только при помощи микроскопа-микрогематурией (эритроцитурией).

При лабораторном анализе мочевого осадка в норме могут обнаруживаться эритроциты до 0-1 в поле зрения. В случае появления до 5-10 и более в 1 мл мочи можно разценивать как микрогематурию. При визуализации в поле зрения под микроскопом до ста эритроцитов не ведет к изменению оттенка мочи. Гематурия - один из очень важных, иногда неблагоприятных, симптомов многих урологических(более чем в 65% случаев) и нефрологических заболеваний. Обуславливается, также, врожденными или приобретенными коагулопатиями (тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, болезнь Ослера, гемофилии, тяжелые патологии печени, передозировка антикоагулянтами). Гематурию, обычно, делят на кровотечение из из нижних (мочевой пузырь, уретра) и верхних мочевых путей (почка, мочеточник).­­

Почечная гематурия бывает гломерулярной и негломерулярной. Гломерулярная гематурия более характерна для нефрологических патологий ( гломерулонефриты) с поражением клубочков и определения эритроцитарных цилиндров, измененных эритроцитов при фазово-контрастной микроскопии в моче, а также высокой протеинури. Одним из самых важным симптомов гломерулярной гематурии, является наличие отеков и артериальной гипертензии.

Негломерулярная гематурия свойственна для урологических заболеваний. Чаще возникает при мочекаменной болезни, злокачественных и доброкачественных опухолях почки, мочеточника, мочевого пузыря, простаты; при гидронефрозе, поликистоз почек; нефроптозе; при травмах органов мочеполовой системы; сосочковом некрозе, при поражении сосудов почки и тд. Определяется при наличии неизмененных (свежих) и равномерным распределением гемоглобина, протеинурией до 0,89 г/л не почечного происхождения.

Согласно клиническим особенностям гематурия при урологических патологиях бывает, как правило, односторонней, часто изолированной и болевой; гематурия при нефрологических заболеваниях двухсторонняя, первично безболевая, сочетается со значительной протеинурией. Механизм гломерулярной гематурии при нефрологических заболеваниях связан с приобретенным (иммунное воспаление) или врожденным поражением клубочковой базальной мембраны, в результате чего в мочу попадают эритроциты и белок. Негломерулярная гематурия связана с механическим повреждением, деструктвними процессами в почечной ткани, форникальных кровотечениях, а также воспалительным поражением интерстиция и канальцевого эпителия.

В этом разделе будут рассмотрены причины, характер, клинические проявления заболеваний, сопровождающихся макрогематурией.

От гематурии необходимо отличать гемоглобинурию, которая характерна для обширных ожогов, тяжелых инфекций, а также встречается после переливания несовместимой крови. Как и при гематурии, моча красного цвета, однако прозрачна, так как в ней нет эритроцитов. В таких случаях необходимо провести тчательный анализ данных анамнеза (присутствовали ли заболевания крови, трансфузии крови, отравлений, сепсиса) и с помощью микроскапа проверяют. Красный цвет мочи может быть также следствием миоглобинурии-накоплением в ней красно-бурого пигмента при травматическом токсикозе (синдром длительного сдавливания) и вследствие принятия некоторых лекарственных средств (антипирина, фенолфталеина, рифампицина и др.). Большого количества свеклы, моркови. Макрогематурию следует отличать и от уретрорагии, при которой кровь выделяется из уретры вне зависимости от мочеиспусканий, что свидетельствует о ее повреждении.

В зависимости от того, когда именно выделяется кровь, различают инициальную (приходится на начало мочеиспускания), терминальную (под конец) и тотальную гематурию. Такое разделение позволяет установить местонахождение патологического процесса. Инициальная гематурия может говорить о патологи, которая находся в уретре (опухоли; воспаления; инородные тела; неполный разрыв уретры). Терминальная гематурия – может возникает в связи с воспалительным процессом или опухолью шейки мочевого пузыря, сокращение которой в конце мочеиспускания определяет кровотечение. Может наблюдаться связазь тотальной гематурии с поражением почки, мочеточника и мочевого пузыря, моча имеет красный оттенок в период всего акта мочеиспускания. Заболевания почки являются причинами тотальной гематурии в 44-52% случаев, 31-35%-мочевого пузыря, 9-12% - простаты. При почечной гематурии сгустки крови напоминают червячков (по форме дублируют просвет мочеточника), а при кровотечении из мочевого пузыря –схожи на бесформенные елементы. Для определения локализации источника кровотечения используют пробу трех (или двух) стаканов. Больной должен помочиться так, чтобы первые 5-15 мл мочи были выпущены в 1-й стакан, основная часть во 2-й и последние 5-15 мл - в 3-й. Если кровью окрашена моча в 1-й стакане, гематурию называют инициальной; если в 3-й - терминальной; если во всех 3-х стаканах одинаково - тотальной. При тотальной гематурии при сборе анамнеза врачу урологу необходимо уточнить у больного условия возникновения кровотечения, его продолжительность, интенсивность, форму свертков крови, характер нарушения мочеиспускания. Так, при мочекаменной болезни сначала возникает почечная колика, а затем появляется кровь в моче из-за разрыва форникаль-ных венозных сплетений в области свода чашечек при повышенном давлении. Для опухоли, туберкулеза и других заболеваниях сначала выделяются свертки крови, а впоследствии появляется боль, которая связан с обтурацией мочеточника свертками крови. При мочекаменной болезни кровотечение провоцирует интенсивное движение, езда; при опухолях почки, мочевого пузыря она возникает без видимой причины (бессимптомная). Гематурия при наличии дизурии свидетельствует о поражении мочевого пузыря. У мужчин визуальная оценка характера гематурии является наиболее точной. Так как женщины акт мочеиспускания проводят сидя и могут осмотреть всю выделенную мочу конце акта мочеиспускания они чаще расценивают гематурию как тотальную. Для уточнения характера гематурии у женщин нужно исключить выход крови из половых органов. В таких случаях необходимо брать на анализ среднюю порцию мочи при самостоятельном мочеиспускании или мочу, полученную из мочевого пузыря стерильным катетером. Если гематурия у женщин совпадает по времени с предменструальным периодом, важно исключить эндометриоз мочевого пузыря.

Степень кровопотери при гематурии не оценивается по интенсивности окраски мочи, так как наличие даже 1 мл крови в моче придает ей красный цвет. Интенсивно окрашена в красный цвет моча с кровяными свертками свидетельствует о значительном кровотечение, ярко-красный цвет - кровотечение продолжается. Если моча приобретает коричневый цвет, то это свидетельствует, что кровотечение закончилось, а цвет мочи обусловлен растворенными свертками крови. Гнилостный запах свидетельствует о застое мочи и присоединении инфекции.

Гематурия может быть признаком и внепочечных заболеваний - болезни крови, скарлатины, брюшного тифа, септического эндокардита или возникнуть после неправильного назначения антикоагулянтов, когда их использование не контролируется сроком свертывания крови и уровнем протромбина. Гематурия у детей чаще доброкачественная и имеет тенденцию к спонтанному прекращению. Угрожающей (с точки зрения большой вероятности опухоли) она становится в возрасте после 50 лет, особенно у мужчин, так как рак мочевых органов у них возникает в 2 и более раз чаще, чем у женщин.

Причиной макрогематурии является механическое повреждение или деструктивный процесс с нарушением целостности сосудистой стенки мочевых органов и утечкой крови в их полость. При мочекаменной болезни, пиелонефрите, аномалиях почки гематурия возникает не из-за травматизации и повреждения целостности уротелия лоханки конкрементом, а как вследствие разрывов форникальных венозных сплетений при резком росте внутрилоханочного давления или накоплении большого количества крови в форникальном венозном сплетении при наличии венозной гипертензии в почке.

В урологической практике макрогематурию из почки, при которой нет данных про этиологию, патогенез, а клинико-рентгенологические и морфологические исследования не позволяют уточнить причину ее, именнуют эссенциальной. Большое количество врачей отрицают существование эссенциальной гематурии как самостоятельной нозологии и считают, что в каждом отдельном случае имеет место определенное органическое поражение почки. Частота эссенциальных гематурий находится от 1,9% до 24% среди всех почечных гематурий.

Этиопатогенез этих кровотечений имеет связь с анатомическим строением почки, а именно с ее форникальным аппаратом и форникальным венозным сплетением. Форникальный аппарат представляет сложное анатомически-функциональное образование, состоящее из свода чашечки с эпителиальным покровом (уретелием), форникального мышечного леватора, сетки эластичных коллагеновых волокон, богатой нервной, сосудистой и лимфатической системой с большой сеткой промежуточной соединительной ткани. Он распологается в проксимальной части чашечки и включает свой сосочек, а также форникальное венозное сплетение, которое находится рядом и по кругу форникса. Основной физиологической функцией форникального аппарата является реабсорбция воды и солей из лоханочной мочи, а при некоторых условиях возможно всасывание других компонентов мочи, лекарств, рентгеноконтрастных растворов (при ретроградной пиелографии). Из-за очень малой толщины уротелия форникальная зона имеет высокую способность к разрыву форникса при возростании внутрилоханочного давления. Рядом с эпителиальным слоем свода чашечки находятся крупные сосуды, в виде тонкостенных синусов, которые циркулярно охватывают проксимальные части чашечек. Стенки венозных синусов форникальных сводов сильно тонкие, находятся рядом со сводом чашечки. Нарушение целостности стенки форникальных сводов и форникальных вен при повышении внутрилоханочного давления приводят к почечному кровотечению. Появляются соответственно лоханочно-венозный и венозно-лоханочный рефлюксы, кровотечение при этом носит интермиттирующий харатктер.

Диагностика. При сборе анамнеза необходимо уточнить о возможной травме мочеполовых органов, дифференцировать признаки поражения почек, мочеточников от мочевого пузыря и уретры. Предварительный диагноз ставиться с учетом возраста и пола больного.

Гематурия в комбинации с частыми позывами к мочеиспусканию, неудержание мочи и дизурическими проявлениями у молодых женщин зачастую является результатом цистита. У мужчин склонного возраста с гематурией, необходимо определить наличие симптомов обтурирования мочевого пузыря: ухудшение мочеиспускания, уменьшение напора струи мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Наличие болезненных ощущений в пояснице и верхней половине живота, характерен для заболеваний верхних мочевых путей. Анамнез у больного собирается с учетом выяснения о заболеваниях сердца, наличия мочекаменной болезни. При септическом эндокардите эмбол может попать в почечную артерию, что приведет к инфаркту почки, появлении боли в поясничном участке и гематурии. Субфебрильная температура тела и гематурия может встречаться у больных раком почки. Безсимпомная макрогематурия должна насторожить врача относительно возможности рака почки или мочевого пузыря у людей после 40 лет. К сожалению до 30% больных с впервые выявленной безсимптомной гематурией не обращаются к врачу.

Единственным признаком опухоли почки может быть бессимптомная гематурия. Макрогематурия при опухолях паренхимы почки встречася у 18-66% больных, в почечной лоханки - 69-95% и является первым клиническим симптомом заболевания у 66-77% больных.

Макрогематурия может наблюдаться и при поликистозе почек у 12,1 - 30% больных. При этом можно часто (у 70-80% больных) пропальпировать увеличенные обе почки (поликистоз почек - двусторонняя патология почек).

Макрогематурия при наличии новообразований в мочевом пузыре встречается у 37 - 93,5% больных, у 60-80% больных отмечается профузное кровотечение.

Макророгематурия при мочекаменной болезни встречается у половины больных и не связана с травмой уротелия лоханки конкрементом,а с нарушением целостности форникальных венозных сплетений при резком росте внутрилоханочного давления, венозного застоя в почке.

При туберкулезе почки и мочевого пузыря макрогематурия наблюдается у 14-17,6% больных и связана с деструктивными и воспалительными процессами, венозной гипертензией в почке.

При острых циститах терминальная макрогематурия наблюдается у 42,5% больных тотальная через геморрагический цистит - у 5,5%.

Значительно реже макрогематурия может наблюдаться при доброкачественной гиперплазии простаты у 12-18% больных.

Всем больным с гематурией, кроме молодых женщин с признаками острого цистита, необходимо провести обследование для установления источника гематурии. Если после проведенного лечения у женщин сохраняется гематурия, им необходимо также углубить обследование. Всем больным показана экскреторная урография(ЭУ), от результатов которой зависит дальнейшее обследование. Если есть сомнения относительно сохранения функционального состояния почек, перед ЭУ выполняют определение креатинина и мочевины крови. Дефекты наполнения почечной лоханки, чашки, мочеточника возможны при папиллярном рака почки, мочеточника; наличии свертка крови; рентгенонегативного камня; отторгнутого сосочка почки. Помощь в установлении природы дефекта наполнения лоханки, чашки, мочеточника помогает УЗИ почек, ретроградная уретеропиелография. При подозрении на опухоль почечной лоханки или мочеточника для исключения сопутствующей опухоли мочевого пузыря выполняют цистоскопию, уретеропиелокаликоскопию с биопсией опухоли или сомнительного участка чашки, лоханки, мочеточника. Уретеропиелокаликоскопия показана 76% больным с эссенциальной гематурией. При невозможности выполнить уретеропиелокаликоскопию гибким или ригидным уретероскопом, применяют чрезкожную пункционную нефроскопию.

Обратите внимание:

Лазерное дробление камней

 

Многофункциональный хирургический лазерный комплекс нового поколения «Лазурит», аналогов которому в мире нету, совместил в себе принцип «два в одном». Один вид лазерного волокна своим лучом разрушает камни любой прочности в почках, мочевом пузыре, мочеточнике, создавая при этом ударную волну, которая абсолютно не повреждает здоровые ткани. А с помощью другого вида лазерного волокна, совершенно бескровно удаляются опухоли, «прижигаются» раневые поверхности.

 

Ендоскопические инструменты вводятся в организм человека исключительно через физиологические пути, что исключает надобность производить разрез. Этот фактор считается крайне важным, так как после больших разрезов часто возникают осложнения, например, в виде грыж. Операции, которые проводятся с помощью лазера, существенно сокращают период реабилитации больного, относительно традиционных хирургических вмешательств. Больной идет домой уже на 3-5-е сутки. На сегодняшний день хирургический комплекс «Лазурит» прошел все технические и клинические опробации и благополучно трудится на благо людей.

→ Узнать больше про лазерное дробление камней

Мочекаменная болезнь

 

Мы практикуем малотравматичное для организма удаление камней посредством аппарата Лазурит.

Лазерное дробление камней