Запись на бесплатную консультацию уролога
VirtueMart
Your Cart is currently empty.
uroclinic.org.ua : Главная » Введение

Введение

E-mail Печать PDF

По данным Американского онкологического общества, боле 70 980 новых случаев диагностирования рака мочевого пузыря (РМП) было зафиксировано в 2010 году в США. Заболеваемость этой формой рака примерно в три раза выше у мужчин в сравнении с женщинами, и по оценкам один из 28 мужчин подвержен риску развития рака мочевого пузыря в течении жизни. В период с 1995 по 2005 гг. прирост больных раком мочевого пузыря в России составил 58,6%.

Согласно современной клинической классификации рака мочевого пузыря, к поверхностным опухолям относятся опухоли, не выходящие за пределы слизистой оболочки: Тсis (карцинома in situ), Та (неинвазивная папиллярная карцинома) и Т1 (опухоль распространяющаяся на субэпителиальную соединительную ткань) (Рис. 1). Помимо глубины инвазии, большое значение в отношении прогноза эффективности лечения и продолжительности жизни имеет степень дифференцировки опухоли (G). Поверхностные опухоли мочевого пузыря, распространяющиеся только на субэпителиальную соединительную ткань или поражающие только поверхностные отделы мышечного слоя, составляют около 70%-80% от всех опухолей мочевого пузыря.

Рис. 1. Формы рака мочевого пузыря. Патологические стадии Tcis, Ta, и T1 представляют собой опухоли без инвазии в мышечный слой мочевого пузыря.

Папиллярная опухоль, ограниченная слизистым слоем, в соответствии с TNM – классификацией градируется как Та. Опухоли, которые прорастают собственную пластинку слизистой оболочки, градируются как Т1. Опухоли Та и Т1 могут быть объединены в одну группу - группу поверхностного (неинвазивного) рака мочевого пузыря. В эту группу включены также плоские опухоли высокой степени злокачественности, ограниченные слизистым слоем, классифицируемые как карцинома in situ (CIS).

Поверхностные формы рака мочевого пузыря (Рис. 1), обладают выраженной тенденцией к проявлению рецидивов. Пациенты с поверхностными опухолями мочевого пузыря классифицируются основываясь на прогностических данных, полученных при многофакторном анализе. Используя данный метод больные делятся на группы низкого, промежуточного и высокого риска. Группу высокого риска в отношении частоты рецидивов и возможного перехода в инвазивные стадии составляют больные с мультифокальным поражением мочевого пузыря, низкодифференцированными формами (G3), а также больные раком in situ. Так, при низкодифференцированном поверхностном раке мочевого пузыря рецидивы после проведенного лечения возникают у 80% больных, а почти у половины из них поверхностный рак переходит в инвазивные формы. Рак in situ мочевого пузыря прогрессирует в инвазивные формы у 54% больных.

Европейская организация по исследованию и лечению рака (EORTC) разработала систему бальной оценки и таблицы риска рецидивирования и прогрессирования заболевания в каждом конкретном случае. Таблица предназначена как для краткосрочного, так и долгосрочного прогнозирования у пациентов с Та и Т1. Система баллов основывается на шести наиболее важных клинических и морфологических признаках: число опухолей, размер опухоли, частота предшествующего рецидива, Т-критерий, наличие сопутствующей CIS, степень дифференцировки опухоли. В нашей работе всем пациентам исследуемой и контрольной групп проводилась оценка риска рецидивирования по вышеуказанным таблицам.

Основными методами лечения поверхностного РМП являются трансуретральная резекция (ТУР), иммуно- и химиотерапия. Для уменьшения частоты рецидивов после ТУР применяют методы внутрипузырной терапии с использованием цитостатиков и вакцины БЦЖ, но эти препараты обладают рядом серьезных побочных реакций: острые и хронические циститы, лихорадка, гранулемы, туберкулез, сепсис. На сегодняшний день всем больным после ТУР рекомендовано однократное непосредственно послеоперационное внутрипузырное введение химиопрепарата, за исключением случаев, когда предполагается, что в ходе резекции произошла перфорация мочевого пузыря. ТУР является лечебно-диагностической операцией, т.к. позволяет уточнить степень инвазии, что может повлечь за собой изменение тактики лечения. Кроме того ТУР может быть применена как паллиативная лечебная манипуляция. Показаниями к органосохраняющему хирургическому лечению методом ТУР и ТУР вапоризации у большинства больных с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря являются: наличие солитарного опухолевого узла небольших размеров, ограниченного стенкой мочевого пузыря, высокая степень дифференцировки, противопоказания для проведения цистэктомии, в связи с возрастом, наличием интеркуррентных заболеваний и отказом пациентов от органоуносящей операции.

Трансуретральная резекция (ТУР), являясь на сегодняшний день «золотым» стандартом в лечении поверхностных опухолей мочевого пузыря, обладает рядом ограничений и недостатков, одним из которых является высокий показатель рецидивов заболевания (50÷70%) вследствие оставшегося положительного края, имплантации опухолевых клеток, агрессивной природы опухоли.

Установлено, что трехмесячная частота рецидива является одним из главных прогностических факторов для Ta и T1 опухолей мочевого пузыря. Резидуальные опухоли после ТУР опухолей мочевого пузыря в стадии Та, Т1 выявляются у 33—53% больных (уровень доказательности 1).

Лазеры используются для абляции, коагуляции и/или резекции опухолей мочевого пузыря в зависимости от типа лазера и выходных параметров излучения. Перечень основных достоинств и недостатков применения лазерных методов в лечении поверхностных опухолей мочевого пузыря представлен в Таблице 1.

 

Таблица 1.

Преимущества и недостатки лазерных методов при лечении опухолей мочевого пузыря.

реимущества

Недостатки

Уменьшение частоты локальных рецидивов

Неадекватность образцов ткани для гистологии

Улучшенный гемостаз и уменьшение болевого синдрома

Риск перфорации стенки мочевого пузыря и кишечника

Уменьшение необходимости катетеризации

Отсутствие контроля глубины проникновения излучения

Отсутствие стимуляции запирательного нерва

Необходимость обучения персонала и наличие опыта работы с лазерными установками

Использование физиологического раствора, вместо глицина (при монополярной резекции)

Дороговизна оборудования

 

Основным преимуществом применения лазеров в лечении опухолей мочевого пузыря в сравнении с ТУР является значительное (>3 раз) сокращение частоты местных рецидивов. Преимуществом является и то, что при использовании лазерных методов болевые ощущения у пациентов снижены в сравнении с методами электрохирургии. По мнению некоторых авторов, это объясняется быстрым разрушением невральной ткани лазерным излучением, в отличие от электрорезекции, при которой электрический импульс распространяется вдоль нервных волокон. Потенциально, это дает возможность осуществления процедуры под местной анестезией в амбулаторных условиях. Кроме того воздействие лазерного излучения не приводит к возбуждению запирательного нерва, позволяя проводить полное воздействие на опухоли при такой локализации как боковая стенка мочевого пузыря. Применение лазерного излучения также позволяет выполнять абляцию опухолей других трудных локализаций – в дивертикулах мочевого пузыря и на передней стенке, где трансуретральная резекция технически невыполнима. За счет уменьшения кровопотери при применении лазеров в сравнении с методами диатермии, снижаются требования и к ирригации при проведении вмешательства. Становится возможным лечение пациентов при коагулопатии, пациентов принимающих антикоагулянты. Отсутствие гематурии в послеоперационном периоде в ряде случаев позволяет обходиться без катетеризации и установки промывной системы, что приводит к сокращению койко-дня. В отличие от монополярной электрорезекции, применение лазерных технологий позволяет интраоперационно для ирригации использовать физиологический раствор вместо глицина или глюкозы.

Основным недостатком лазерных методов при лечении поверхностных опухолей мочевого пузыря является отсутствие гистологического материала, что делает невозможным определения степени инвазии. Проникновение излучения в ткани может вызвать трансмуральную коагуляцию стенки и привести к повреждению тканей тазовых органов, интимно прилежащих к мочевому пузырю, например кишечника в отсутствии повреждения самой стенки пузыря. Этот фактор необходимо учитывать при воздействии на более тонкие участки пузыря, в этих случаях для уменьшения риска перфорации вмешательства проводятся при ненаполненном пузыре. Частота таких осложнений относительно невысока. В серии вмешательств с использованием Nd:YAG лазера из более 2000 случаев частота перфораций составила не более 0,1% от общего количества случаев.

Возможности разных комбинаций органосохраняющего лечения рака мочевого пузыря изучены недостаточно. Мало публикаций об эффективности трансуретральной резекции в сочетании с лазерной вапоризацией и обработкой ложа опухоли при дистанционной коагуляции.

Целью исследования является разработка методики, позволяющей снизить количество рецидивов после хирургического лечения пациентов с поверхностным раком мочевого пузыря.

Ниже приведено описание процедуры лечения поверхностных опухолей мочевого пузыря при воздействии лазерного излучения в импульсно-периодическом режиме генерации на длине волны излучения 1064 нм как сочетанной процедуры после трансуретральной резекции.

Мочекаменная болезнь

 

Мы практикуем малотравматичное для организма удаление камней посредством аппарата Лазурит.

Лазерное дробление камней