Запись на бесплатную консультацию уролога
VirtueMart
Your Cart is currently empty.
uroclinic.org.ua : Главная » Описание медицинской технологии «Лазурит»

Описание медицинской технологии «Лазурит»

E-mail Печать PDF

Симптомы рака мочевого пузыря

Трудность диагностики ранних форм рака мочевого пузыря (РМП) обусловлена бессимптомным течением заболевания и в связи с этим довольно поздним обращением к врачу. Одним из первых признаков болезни является гематурия. Степень кровотечения не отражает величины опухоли. Порой кровотечение из небольших опухолей может привести к гемотампонаде мочевого пузыря и последующему оперативному вмешательству. При начальной стадии заболевания кровотечение может быть однократным, а потом долго не повторяться, иногда годы. Если после обращения больного были выполнены внутривенная урография и ультразвуковое исследование мочевого пузыря, а опухоль не была выявлена, то это может привести к ошибочному диагнозу, что повлечет за собой длительное лечение больного по поводу мочекаменной болезни или “песка” в почках, гиперпластического или эрозивного цистита, простатита или доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Спустя определенное время такой пациент попадает к урологу с гемотампонадой мочевого пузыря или запущенными формами рака. Состояние больного не всегда соответствует распространенности опухолевого процесса. Больной с гематурией обязательно должен быть полностью обследован для исключения опухоли мочевого пузыря, желательно в условиях специализированного лечебного учреждения.

По мере увеличения стадии процесса и объема поражения могут присоединяются другие симптомы: частое болезненное, иногда затрудненное мочеиспускание, боли в нижних отделах живота, в промежности, в паховых областях и крестце. По мере развития заболевания уменьшается емкость мочевого пузыря, учащаются эпизоды кровотечений, что приводит к анемии и ухудшению общего самочувствия больного. При поражении шейки мочевого пузыря и интрамуральных отделов мочеточников постепенно ухудшается функция почек, развивается хроническая почечная недостаточность, присоединяется мочевая инфекция, что может привести к гибели больного без своевременного хирургического вмешательства.

С целью установления диагноза рак мочевого пузыря, оценки стадии поражения и распространенности онкологического процесса необходимо комплексное обследование, включающее объективный осмотр, пальпацию, лабораторные и инструментальные исследования.

Лабораторные исследования

Постановка диагноза требует проведения лабораторных исследований, которые в ряде случаев позволяют заподозрить и/или подтвердить рак мочевого пузыря:

  1. Общий анализ мочи - при отсутствии активного кровотечения в осадке мочи зачастую обнаруживаются свежие эритроциты;

  2. Бактериологический посев мочи – необходим для исключения инфекции мочевых путей;

  3. Рутинным методом диагностики РМП является цитология мочи - исследование позволяющее в 40% случаев в осадке мочи выявить опухолевые клетки. Возможность выявления атипичных клеток затруднена при наличии сопутствующих процессов мочевых путей. Для исследования используют осадок мочи или промывные воды после цистоскопии. Чувствительность цитологии мочи возрастает при высоко злокачественных опухолях (G3 и carcinoma in situ). Однако для низкокодифференцированных опухолей (G1 и G2) информативность данного метода невысока.

  4. Онкомаркеры - в настоящее время применяется ряд лабораторных тестов, позволяющих заподозрить рак мочевого пузыря на основании выявления в моче ряда веществ. Некоторые из маркеров уже нашли свое клиническое применение: тест на наличие специфического антигена ВТА (blader tumor antigen) – чувствительность (достоверность) метода 67%. Достоинством теста BTA служит его простота, возможность проведения в амбулаторных условиях, а также самим больным.

  5. Биохимические исследования крови (мочевина, креатинин) – позволяет оценить функциональную способность почек.

Инструментальные исследования

Инструментальные исследования позволяют заподозрить и подтвердить диагноз РМП и определить, в большинстве случаев, стадию заболевания. На сегодняшний день в клинической практике распространены следующие инструментальные исследования:

  1. Ультразвуковое исследование (УЗИ) метод, обладающий большой информативностью и малой травматичностью, позволяет определить локализацию опухоли, ее размеры, структуру, особенности кровоснабжения, выявить признаки поражения мочеточников и оценить распространенность опухолевого процесса на окружающие органы. Используются как наружные методы диагностики, так и внутриполостные. Точность исследования зависит от размеров опухоли и особенностей поражения стенки мочевого пузыря (поверхностный, инфильтративный рак, рак in situ). Чувствительность метода при определении стадии опухолевого процесса составляет при Т1 - 80,6 %, при Т2 - 91,2 %, при Т3 и Т4 - 93,3 %. Однако, при новообразовании размером менее 5 мм диагностируется лишь 38% опухолей. Наиболее высока информативность диагностирования при трансректальном УЗИ – 94%. Чувствительность и специфичность метода трансректального сканировании для определения степени инвазии составляет для Т1 89÷93%, а при инвазивных формах рака мочевого пузыря 92÷ 95%, Ультразвуковое сканирование также позволяет определить отдаленные метастазы (печень) и поражение тазовых лимфоузлов.

  2. Магнитно-резонансная томография (МРТ) – метод, обладающий наиболее высокой точностью стадирования рака мочевого пузыря. По данным разных авторов точность метода составляет от 72% до 96%. Высока его диагностическая ценность и при выявлении метастазов в лимфотические узлы.

  3. Компьютерная томография (КТ) на сегодняшний день является недостаточно информативным методом для определения степени инвазии опухоли мочевого пузыря. Его точность составляет 55-92%.

  4. В последние годы для диагностики онкозаболеваний стали применять позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), функциональный метод визуализации, основанный на уникальных биохимических процессах, например, происходящих при метаболизме глюкозы в опухоли. ПЭТ имеет ограниченное значение при раке мочевого пузыря. Имея низкую чувствительность для диагностики первичной, высоко-дифференцированной опухоли мочевого пузыря, ПЭТ можно использовать (в сочетании с традиционными методами) для диагностики местно-распространенных стадий. Кроме того, ПЭТ полезна для выявления метастазов в л/узлах и отдаленных метастазов, а также для дифдиагноза между рецидивом и изменениями тканей после лучевой терапии.

  5. Цистоскопия в сочетании с биопсией в настоящее время является основным и обязательным методом диагностики рака мочевого пузыря. Цистоскопия позволяет выявить опухоль мочевого пузыря на ранних стадиях заболевания. При осмотре определяют локализацию, количество, величину образований и характер их роста. Чаще выявляются ворсинчатые (растущие в просвет мочевого пузыря) и “стелющиеся” по стенке структуры. Оценить их строение и злокачественность только при осмотре не возможно, так как воспалительные процессы (хронический цистит), а также доброкачественные новообразования дают схожую картину изменений.

  6. Рентгеновское исследование. Необходимость выполнения внутривенной урографии с нисходящей цистографией в последнее время оспаривается в связи с низкой диагностической ценностью при оценке новообразований мочевого пузыря.

  7. Рентгенография грудной клетки, радиологическое исследование (остеосцинтиграфия) – применяются при подтверждении диагноза рак мочевого пузыря с целью определения метастатического поражения легких и костей скелета.

При решении вопроса о тактике лечения важно учитывать, что поверхностный РМП это болезнь всей слизистой. Данный тезис подтверждается многочисленными научными исследованиями, наличием многоочаговости опухолевого поражения и частого его рецидивирования. Лечение больных раком мочевого пузыря должно складываться не только из локального воздействия на опухоль при органосохранящем хирургическом вмешательстве, но и на всю слизистую путем применения химио-, и иммунотерапии. Однократное непосредственное введение химиопрепаратов после ТУР снижает количество рецидивов с 48,4% до 36,7% (уровень доказательности 1а). Несмотря на это частота рецидирования поверхностных опухолей остается высокой. Например, в среднем у 15,4% пациентов после ТУР и адъювантной химиотерапии выявляются рецидивы (в том числе местные) при проведении первой контрольной цистоскопии. Данный показатель колеблется от 6,7% до 27,4% для солитарных и множественных опухолей соответственно.

При лечении поверхностного РМП общепринятыми являются рекомендации Европейской и Российской ассоциаций урологов. При поверхностных опухолях выбирается органосохраняющая тактика - трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУР). Учитывая склонность поверхностных опухолей к рецидивам после ТУР, рекомендуется проведение адъювантной внутрипузырной химиотерапии. Европейская ассоциация урологов не исключает проведение повторной ТУР в качестве стандартного лечения поверхностного РМП.

Выбор методов лечения у больных поверхностным РМП основывается на группах риска. Выделяют три группы риска:

-низкий риск: единичные опухоли, TaG1, <3 см в диаметре.

-высокий риск: T1G3, множественные или рецидивные опухоли, CIS

-умеренный риск: все остальные опухоли: Ta и Т1; G1 и G2; множественные опухоли, размером > 3,0 см в диаметре.

Выбор метода лечения в зависимости от группы риска

1. Больные низкого риска: Полное удаление всех опухолей (ТУР). Однократная инстилляция цитостатика (митомицин С, эпирубицин или доксорубицин) в течение 6 часов после ТУР. Дополнительного лечения не проводят.

2. Больные умеренного риска: Полное удаление всех опухолей (ТУР). Повторная ТУР через 4-6 недель в случае неполной резекции опухолей (по выбору). Адъювантная внутрипузырная химиотерапия (по выбору), поддерживающее лечение не более 1 года либо адъювантная внутрипузырная терапия вакциной БЦЖ (полная доза или редуцированная в случае осложнений) с поддерживающим лечением от 1 до 3 лет.

3. Больные высокого риска: Полное удаление всех опухолей (ТУР). Повторная ТУР через 4-6 недель (рекомендуется). Адъювантная внутрипузырная терапия вакциной БЦЖ (полная доза или редуцированная в случае осложнений) с поддерживающим лечением от 1 до 3 лет, или цистэктомия (как метод выбора или в случае неэффективности БЦЖ терапии).

Сочетанная трансуретральная резекция с лазерной коагуляцией ложа при опухолях мочевого пузыря

Методика выполнения сочетанной ТУР и лазерной коагуляции состоит из двух последовательных этапов:

-моно- или биполярная ТУР стенки мочевого пузыря с опухолью;

-обработка ложа удалённой опухоли с окружающими тканями лазерным излучением (лазерная коагуляция).

ТУР - это основной метод хирургического лечения поверхностных опухолей мочевого пузыря и опухолей с инвазией в поверхностный мышечный слой (внутренняя половина). При этом ТУР одновременно является и диагностической процедурой, так как позволяет установить гистологическую форму и степень инвазии опухоли.

Проведение ТУР предусматривает удаление опухоли в пределах здоровых тканей с обязательным морфологическим контролем краев резекции, в том числе дна резекционной раны. План резекции зависит от ширины основания опухоли. Небольшие опухоли, или крупные опухоли на тонком основании (на ножке) могут быть удалены единым блоком. При опухолях на широком основании электрорезекция выполняется в три этапа: резецируется экзофитная часть опухоли, затем основание с участком мышечного слоя, далее – слизистая по периферии ложа опухоли на ширину 5 мм. В случае планирования радикальной цистэктомии необходимо выполнить биопсию простатического отдела уретры. Стадия заболевания устанавливается после гистологического исследования на основании данных о глубине инвазии стенки мочевого пузыря (инвазия базальной мембраны и мышечного слоя).

Проведенные в последнее время исследования выявили непосредственную связь рака мочевого пузыря с курением, поэтому отказ от курения является необходимой профилактической мерой для предупреждения разных онкологических заболеваний, в том числе и рака мочевого пузыря.

Монополярная ТУР.

Традиционная ТУР представляет собой типичный пример радиочастотной электрохирургии, с диатермическими установками, работаюшими на частоте выше 100 кГц. Токи высокой частоты при прохождении через организм не индуцируют возбуждение мышечных волокон и нервных окончаний, поскольку не приводят к электролизу в их клетках. Пациент является частью закрытой электрической цепи. Энергия генератора проходит через стенку мочевого пузыря на пассивный электрод, крепящийся обычно на проксимальную часть бедра пациента. Во избежание термических повреждений площадь поверхности пассивного электрода значительно большей, чем у активного.

В основе монополярной хирургии лежит резкое повышение сопротивления переменному электрическому току высокой частоты в месте соприкосновения активного электрода со стенкой мочевого пузыря. Данный процесс сопровождается трансформацией электрической энергии в тепловую, приводящей к резкому повышению температуры вне- и внутриклеточной жидкости более 100 °С. При этом образуется зона интенсивного кипения, разрушающая клетки - электрохирургический разрез ткани. Для предотвращения утечки тока, в качестве ирригантов (жидкость вводимая в мочевой пузырь) обычно используются несолевые растворы глюкозы или глицина.

Вне зависимости от типа используемого электрода (режущая петля или коагулирующий электрод) принцип монополярной электрохирургии остается неизменным. Меняется лишь уровень мощности электрогенератора в соответствии с площадью поверхности активного электрода.

Во время рассечения ткани проволочной петлей описанные выше физические эффекты происходят на очень ограниченном объеме ткани: зона кипения, где разрушается ткань, чуть больше сечения петли, при этом зона коагуляции составляет 0,1-0,5 мм. При применении выпаривающих электродов в режиме вапоризации образуется зона интенсивного кипения, разрушающая клетки на глубину 3-4 мм, а на 1-3 мм подлежащую ткань.

Биполярная ТУР:

Биполярная технология принципиально отличается от монополярной, так как энергия не направлена в толщину ткани. Это достигается специальной конструкцией резектоскопов либо на режущем электроде имеются две тщательно изолированные друг от друга петли (возвратный электрод и активный электрод), либо возвратным электродом является наружный тубус. В режиме резекции при прохождении высокочастотного тока между электродами происходит перевод проводящего солевого ирриганта в плазменное состояние, что приводит к разрушению молекулярных связей в клетках ткани.

Для остановки кровотечения во время биполярной ТУР используют режим коагуляции, характеризующийся меньшими мощностными характеристиками.

Для проведения трансуретральных операций необходим набор эндоскопических инструментов, включающий резектоскоп с набором электродов, осветитель со световодом, генератор высокочастотного электрического тока с кабелем, системы подачи и эвакуации ирригационной жидкости, видеосистема для визуализации операционного поля, операционный стол с электроприводом, а также множество других инструментов и приспособлений которые мы опишем далее.

 

А

Б

Рис. 2. Резектоскопы: А - типа Марбергер с «выпаривающей» петлёй фирмы «R. WOLF»; Б - биполярный резектоскоп фирмы «АСМI»

 

Основным рабочим элементом для выполнения трансуретральных операций является резектоскоп. Мы имеем опыт работы с монополярными и биполярными инструментами ведущих фирм-производителей «OLYMPUS», «R. WOLF», «К. STORZ» и «АСМI» (как с постоянной ирригацией (типа Iglesias), так и c переменной) (Рис. 2).

Любой резектоскоп состоит из резекционного тубуса (внутреннего) с изолированным (непроводящим) керамическим концом, обтуратора, рабочего элемента, в который вставляются различные электроды и телескопы. Также имеется еще один дополнительный ирригационный (наружный) тубус, по которому ирригационная жидкость эвакуируется из мочевого пузыря. Размеры используемых нами резектоскопов по шкале Шаррьера составляют 24÷27 Ch.

Для переноса света и визуализации зоны операции мы использовали телескопы типа «Hopkins II» с углом наблюдения от 12 до 30 градусов, позволяющими четко рассмотреть все необходимые детали операционного поля. Устройством, передающим высокочастотный электрический ток к тканям, является рабочий электрод, дизайн и размер которого различен в зависимости от выбранного электрохирургического метода и поставленных задач.

Ирригация промывной жидкостью осуществлялась за счет разницы гидростатического давления, при этом имелась возможность изменять давление ирригационной жидкости при изменении высоты накопительного резервуара. Мы не повышали его выше 700 мм водного столба, для предотвращения развития пузырно-мочеточникового рефлюкса.

С целью профилактики тромбоэмболии, всем больным в день операции надевалось компрессионное белье.

Правильный выбор метода обезболивания при оперативном лечении больных раком мочевого пузыря имеет большое значение, особенно у пожилых и пациентов с расположением опухоли на боковых стенках в зоне иннервации запирательным нервом. Многие из наших пациентов имели сопутствующие заболевания и, соответственно, высокий риск развития послеоперационных осложнений, что требует применения у таких больных простых и безопасных способов анестезии. Спинномозговая анестезия занимает значительное место в оперативном лечении опухолей мочевого пузыря и имеет ряд преимуществ перед эндотрахеальным наркозом и внутривенной анестезией. Перед началом операции большинству больных проводили обезболивание методом спинномозговой анестезии. Пациентам, где участок резекции должен был проходить через зону, иннервируемую запирательным нервом, с целью профилактики перфорации мочевого пузыря вследствие синдрома запирательного нерва, проводился эндотрахеальный наркоз.

Операции проводились на операционном столе, позволяющем поднимать больного на различную высоту, приводить в движение ножной или головной конец. Кроме того, имелась дренажная система для эвакуации использованной ирригационной жидкости. Больного укладывали на стол с разведёнными и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, уложенными на специализированные подставки.

Методика биполярной ТУР стенки мочевого пузыря с опухолью несколько отличалась от монополярной резекции. Так, первый срез осуществлялся при непосредственном контакте (прямой контакт) биполярной петли с резецируемой тканью. Это позволяло не только усилить ощущение контакта инструмента с тканью, но и улучшить гемостаз. Кроме того, отсутствие выраженной карбонизации подлежащих тканей давало возможность осуществлять биполярную ТУР медленным продвижением петли через ткань (небольшая скорость), что улучшало не только гемостаз, но и позволяло оценить глубину резекции.

Объем оперативного пособия при биполярной ТУР определяли в зависимости от формы роста опухоли. Небольшие опухоли, или крупные опухоли на тонком основании (на ножке) удалялись единым блоком. Экзофитная часть опухоли на широком основании резецировались последовательно от верхушки к основанию. Вторым этапом в обоих случаях производилась резекция ложа с участком мышечного слоя. Третьим этапом резецировалась слизистая по периферии ложа опухоли на ширину 5 мм. Гистологический материал, полученный на каждом из этапов, отправляется на исследование в отдельных контейнерах.

 

Рис. 3. Цистоскопия. Опухоль расположена на левой боковой стенке мочевого пузыря.

 

После завершения резекции опухоли в пределах «здоровых тканей» осуществлялась эвакуация с помощью пассивной и активной аспирации (эвакуатор Элика). Выполнялась электрокоагуляция кровоточащих участков ложа удаленной опухоли и слизистой по контуру резекции. Резектоскоп извлекался и под эндоскопическим контролем вводился катетеризационный цистоскоп 17÷21 Fr для выполнения следующего этапа - этапа лазерной коагуляции.

Лазерная коагуляция ложа удаленной опухоли и окружающих тканей

В качестве источника излучения использован лазерный хирургический комплекс «Лазурит», технические характеристики которого приведены в Таблице 2. Комплекс предназначен для рассечения и коагуляции тканей при проведении эндоско-пических и лапароскопических вмешательств.

 

Таблица 2.

Технические характеристики лазерного хирургического комплекса «Лазурит»

Характеристики

 

Конфигурация

Литотриптор

Скальпель-коагулятор

Макс. средняя мощность, Вт

14

100

Тип лазера

Nd:YAP

Nd:YAG

Длина волны, мкм

0,54/1,08

1,06

Длительность импульса мкс

1,0

300

Макс, энергия импульса, Дж

0,140

1,0

Пиковая мощность, кВт

˜140

3,3

Пилотный луч

+

Волоконная система доставки излучения

+

Воздушно-водяной теплообменник замкнутого цикла

+

Электропитание

220В, 50Гц,16 А

Управление работой

17"LCD монитор

 

В состав комплекса входят:

- лазерный излучатель на основе алюмината иттрия с неодимом (Nd:YAP) с оптоволоконной доставкой выходного излучения (литотриптор);

- лазерный излучатель на основе иттрий-алюминиевого граната с неодимом (Nd:YAG) с оптоволоконной доставкой выходного излучения (скальпель-коагулятор);

- система обработки и отображения видеоинформации хода операции в реальном времени и управления комплексом на основе компьютера и сенсорного монитора.

Режим работы лазеров, входящих в состав комплекса – импульсно-периодический. Комплекс имеет встроенную автономную систему охлаждения. Питание комплекса осуществляется от сети 220 Вт, 50 Гц. Управление комплексом производится с помощью 17” сенсорного монитора. Встроенная система обработки видеосигнала позволяет отображать ход проведения хирургического вмешательства на экране монитора в режиме реального времени.

Механизм взаимодействия лазерного излучения с биологическими тканями определяется как параметрами самого излучения: длиной волны, плотностью энергии падающего лазерного излучения, длительностью лазерного импульса, так и оптическими свойствами ткани, на которую оказывается воздействие.

 

Таблица 3.

Оптические характеристики ткани мочевого пузыря человека на λ=1,064 мкм

µa

[cm-1]

µs

[cm-1]

µ΄s

[cm-1]

µeff

[cm-1]

g

δ

[mm]

Ссылка

0.9

54.3

8.1

(4,9)

0.85

(0.2)

[]

 

Ткань стенки мочевого пузыря является сильнорассеивающей биологической средой в которой выполняются условия диффузионного приближения. Рассмотрим взаимодействие импульсного излучения Nd:YAG лазера с длинной волны λ=1.064 мкм и длительностью импульса 200 мкс с тканью стенки мочевого пузыря человека, оптические характеристики которой представлены в Таблице 2. Будем считать ткань полубесконечной средой, на которую падает лазерный пучок диаметром d=0,6 мм, с энергией в импульсе равной E=0,4 Дж. Выбранное значение энергии импульс типично при лазерной коагуляции и вапоризации поверхностных опухолей мочевого пузыря.

Рассмотрим среду, в которой реализуется режим многократного рассеяния излучения, с коэффициентами поглощения и рассеяния света и соответственно, занимающую полупространство z > 0. Пусть рассеяние преобладает над поглощением .

Используя значения оптических параметров из Таблицы 3 и метод оценки интенсивность излучения внутри рассеивающей среды на расстояниях описанный в можно получить пространственное распределение интенсивности света в диффузионном приближении в ткани стенки мочевого пузыря (Рис. 2.). На рисунке также, в качестве примера, представлено распределение интенсивности излучения в ткани в отсутствии рассеяния, когда только поглощение вносит вклад в уменьшение интенсивности.

Распределение интенсивности излучения имеет типичный для сильно рассеивающих сред вид, c максимумом интенсивности излучения при данных параметрах ткани расположенном на глубине zmax=1,1 мм. Значение глубины оптической зоны, на которой значение плотности мощности падающего излучения равно (37%) от своего первоначального значения превышает значение эффективной глубины проникновения излучения  мм и, в рассматриваемом случае, имеет значение равное - 4,8 мм.

При длительности импульса  мкс соблюдается условие и диффузией тепла можно пренебречь за время равное длительности единичного лазерного импульса. Тогда распределение температуры на расстояниях больших 2÷3 длин свободного пробега фотона в ткани в диффузном приближении можно представить в виде где, Но – плотность энергии падающего излучения на поверхности ткани, h(z) - функция пространственного распределения интенсивности света в диффузионном приближении на расстояниях .

При частоте повторения импульсов 100 Гц, за время между двумя импульсами процессы переноса тепла начинают играть значительную роль в установлении картины распределения температуры. Размеры зоны повреждения при длительном, много больше длительности импульса (1÷10 c), воздействии, определяются балансом процессов генерации тепла и теплопереноса в ткани. При импульсно-периодическом режиме генерации и при длительностях воздействия больших характерного времени диффузии тепла из области воздействия (несколько секунд) область термического повреждения ткани, где температура ткани выше 50ºС увеличивается.

Таким образом, эффективная глубина термического повреждения тканей сильно зависит как от свойств ткани, так и от режима и параметров воздействия на нее. Поэтому в каждом конкретном случае требуется экспериментальное определение режимов и доз воздействия. В экспериментах с животными измеренная глубина термического повреждения ткани мочевого пузыря составили 2,62 мм при мощности излучения Nd:YAG лазера, равной 50 Вт и продолжительности воздействия 4 с, а при 40 Вт выходной мощности, при 2 с продолжительности воздействия глубина воздействия не превышала 1 мм.

На основе результатов доклинических исследований с экспериментальными животными (кроликами) нами определены диапазоны режимов воздействия и выходной мощности импульсно-периодического излучения (λ=1,064 мкм) скальпеля-коагулятора комплекса «Лазурит» (Nd:YAG лазер) на ткани мочевого пузыря. Экспериментально определены диапазоны плотностей энергии для эффективной и безопасной коагуляции стенки мочевого пузыря. Ни в одном из случаев диапазоне плотностей энергии падающего излучения от 64 Дж/см2 до 195 Дж/см2 на поверхности и продолжительности воздействия 3 c перфорации стенки мочевого пузыря не наблюдалось.

Воздействие на ткани пузыря лазерного излучения с выходной мощностью в диапазоне значений 18÷33 Вт в течении 3 с (диапазон плотностей энергии излучения на поверхности ткани 64 Дж/см2÷117 Дж/см2) приводит к умеренной коагуляции тканей на глубину до 2 мм мышечного слоя мочевого пузыря. Толщина стенки в зоне повреждения не отличается от толщины стенки вне зоны. В процессе взаимодействия не происходит абляции ткани мочевого пузыря. Средняя доза излученной энергии находится в диапазоне 77 Дж÷98 Дж.

Воздействие на ткани пузыря лазерного излучения с выходной мощностью в диапазоне значений 41 Вт÷55 Вт (диапазон плотностей энергии излучения на поверхности ткани 145 Дж/см2÷195 Дж/см2) приводит к коагуляции тканей на глубину до 4 мм÷6 мм мышечного слоя мочевого пузыря на седьмой день после воздействия и уменьшению толщины стенки в зоне воздействия ≈1 мм. Отмечается уменьшение толщины стенки мочевого пузыря на 21 день после воздействия на 1,5 мм÷2 мм в зоне воздействия в сравнении с толщиной стенки вне зоны повреждения, что свидетельствуют о наличии частичной абляции ткани при взаимодействии. Средняя доза излученной энергии в этом режиме воздействия соответствовала диапазону 139 Дж÷175 Дж.

Результаты воздействия излучения на ткани мочевого пузыря экспериментальных животных получены при реализации контактного способа, когда дистальный торец волоконного инструмента касался стенки пузыря, обеспечивая тем самым максимальное значение интенсивности излучения на поверхности стенки. Несмотря на это ни в одном из наблюдаемых случаев нами не зафиксировано перфорации стенки мочевого пузыря экспериментальных животных (кроликов).

При выполнении клинических вмешательств, воздействие на ткани ложа опухоли осуществляется дистанционно. Дистальный торец волокна при этом располагается на расстоянии 2,0÷3,0 мм от поверхности ткани. Плотность энергии излучения на поверхности ткани, в сравнении с плотностями энергии излучения на поверхности тканей экспериментальных животных при контактной коагуляции, была меньше. В зависимости от расстояния между торцом и тканью значение плотности энергии уменьшалась в 9÷25 раз и не превышало 20 Дж/см2. Таким образом, при описанных регламентирующих факторах достигалась абсолютная безопасность лечебного воздействия, что показано в экспериментах in vivo.

Так как лечение поверхностного рака мочевого пузыря требует комплексного подхода, то частью методики, в особых случаях, является лазерная абляция опухоли мочевого пузыря без выполнения ТУР. К таким случаям относятся: локализация опухоли в местах, где ТУР невозможна; наличие множественных опухолей, когда после ТУР наиболее крупной из них (что позволит провести морфологическое исследование с оценкой степени инфильтрации тканей), остальные опухоли могут быть подвергнуты лазерной коагуляции, так как этот метод является более безопасным по сравнению с электрорезекцией; общее тяжелое состояние пациентов или преклонный возраст, когда информация о степени инфильтративного роста не имеет прогностической ценности; рецидивные опухоли с высокой степенью дифференцировки и диаметром основания не более 1см. При абляции производится как дистанционное, так и контактное воздействие на опухоль. Значение выходной мощности излучения устанавливается в диапазоне значений 34÷48 Вт. При наличии зоны кровотечения из отдельных сосудов допускалась контактная лазерная коагуляция, со временем экспозиции не более 3 с в каждой точке касания.

После введения цистоскопа в мочевой пузырь для визуализации ложа удаленной опухоли в зависимости от ее локализации используется оптика 30° (реже 70°). Далее по рабочему каналу вводится волоконный инструмент с прямым или боковым выходом излучения. Так как волоконный инструмент с боковым выводом излучения имеет диаметр кварцевого колпачка до 2,2 мм на дистальном конце, то при его применении необходимо использовать цистоскоп с тубусом не менее 23 Ch. Ориентируясь на световое пятно от пилотного лазера, дистальный торец волоконного инструмента (устанавливается на расстоянии 2÷3 мм от зоны, подлежащей коагуляции, после чего включается лазер.

 

Рис. 5. Этап выполнения операции. Лазерная коагуляция ложа опухоли.

 

Обработку ложа опухоли осуществляли дистанционно (на расстоянии 2÷3 мм от поверхности ткани) последовательно подвергая «воздействию» всю площадь резекции. Время коагуляции прямо пропорционально размерам ложа опухоли. Результатом абляции является полный гемостаз в зоне резекции, при этом на подвергающихся воздействию лазерного излучения тканях, отмечается эффект «мерцания», а слизистая вокруг зоны резекции коагулируется (сморщивается и изменяет свой цвет на белесоватый). На этом этапе промывная жидкость становилась светлой и прозрачной (примесь крови в ней отсутствовала). Цистоскоп удаляется и устанавливается двухходовой катетер на 8÷24 часа. Длительность дренирования мочевого пузыря в 8÷24 часа при макрогематурии 1–ой степени обусловлена проведением спинномозговой анестезии, а не осуществлением самого оперативного вмешательства. В тех случаях, когда пациенту выполняется лазерная абляция (что допустимо под внутривенным наркозом, вследствие отсутствия стимуляции нервных окончаний электрическим током) при отсутствии макрогематурии, или при макрогематурии 1-ой степени уретральный катетер может быть удален через час после оперативного вмешательства.

На сегодняшний день согласно рекомендациям Европейского Общества Урологов необходимо гистологическое подтверждение поверхностного характера опухоли, что делает обязательным выполнение трансуретральной резекции в пределах мышечного слоя стенки мочевого пузыря с целью определения степени инвазии. Следовательно, при наличии солитарной (единичной) опухоли, перед воздействием на последнюю или на ее ложе какими-либо видами энергии (в том числе и лазерной) необходимо выполнить ТУР. Последующее воздействие лазерного излучения на ткани мочевого пузыря в зоне резекции и по периферии ложа опухоли за счет коагуляционного и абляционного эффектов приводит к некрозу обрабатываемых тканей. Таким образом, риск оставленного «положительного края» становится минимальным.

В клинической практике встречаются ситуации, при которых выполнение трансуретральной резекции с применением телескопов 12° и 30° технически невозможно, так как данная область недоступна для визуализации. Телескопы, имеющие угол обзора 70° и более, позволяют «увидеть» опухоли данной локализации, однако контролировать ход петли резектоскопа не представляется возможным. В связи с вышеизложенным, единственным способом радикального удаления поверхностной опухоли, локализованной на передней стенке мочевого пузыря, является лазерная абляция опухоли после предварительной биопсии (Рис. 6.).

 

А

Б

Рис. 6. Этапы удаления поверхностной опухоли, локализованной на передней стенке мочевого пузыря: А – выполнение биопсии; Б – лазерная абляция опухоли

 

При выполнении данной процедуры используются лазерные волоконный инструмент с прямым выводом излучения и диаметром кварцевой сердцевины 600 мкм (Рис. 4.), совместимый с телескопами 0°, 5°, 12° и 30°. Если для визуализации опухоли необходимо использование оптики 70°, 90° или 110°, то дистальный конец световода с прямым выходом излучения должен быть изогнут механизмом Альбарана под тем же углом, что не всегда технически выполнимо, и есть вероятность выхода из строя инструментария.

 


Рис. 7. Абляция опухоли с локализацией на передней стенке мочевого пузыря волоконным инструментом с боковым выводом излучения

 

При опухолях с локализацией на передней стенке мочевого пузыря в большинстве случаев мы используем волоконный инструмент с боковым выводом излучения (Side-Fire) (Рис. 7). Отличительными особенностями данного световода являются ограниченный срок эксплуатации и наличие кварцевого защитного колпачка большего диаметра (до 2,2 мм), что требует применения цистоскопа с диаметром наружного тубуса не менее 23 F. Дистальный конец световода имеет метку на стороне противоположной выходу излучения, для облегчения позиционирования инструмента. Наведение на опухоль во всех случаях осуществляется по красному излучению полупроводникового лазера-пилота, входящего в состав комплекса «Лазурит».

При множественных мелких поверхностных опухолях мочевого пузыря выполняется электрорезекция в пределах мышечного слоя наиболее крупной из них. Оставшиеся мелкие опухоли удаляются методом лазерной абляции. Данная методика значительно упрощает, облегчает процесс лечения и является более безопасной по сравнению с ТУР, так как не происходит нарушения целостности стенки мочевого пузыря. Следовательно, такие интраоперационные осложнения как кровотечение из зоны резекции – исключены, а забрюшинные затеки встречаются крайне редко, как правило, при плохо функционирующем уретральном катетере.

Лазерная абляция опухоли, как самостоятельный метод лечения, может быть применена у пациентов со стриктурой уретры, когда введение резектоскопа невозможно. В данном случае, лазерный световод доставляется в просвет мочевого пузыря по рабочему каналу уретерореноскопа, наружный диаметр которого 7÷10 F.

Мочекаменная болезнь

 

Мы практикуем малотравматичное для организма удаление камней посредством аппарата Лазурит.

Лазерное дробление камней